Trasplante de médula ósea – Transmisión de la enfermedad donante mediante trasplante de células madre debe

Trasplante de médula ósea - Transmisión de la enfermedad donante mediante trasplante de células madre debe

Trasplante de médula ósea (2004) 34, 657-665. doi: 10.1038 / sj.bmt.1704588 Publicado en Internet el 30 de agosto de de 2004

D Niederwieser 1. C Gentilini 1. T Hegenbart 1. T Lange 1. P Moosmann 1. W Pönisch 1. H Al-Ali M 1. Raida 1. P Ljungman 2. Un Tyndall 3. Un Urbano-Ispizua 4. A M y A Lázaro 5 6 Gratwohl

  1. 1 Departamento de Medicina Interna II, División de Hematología y Oncología, Universidad de Leipzig, Leipzig, Alemania
  2. Departamento de Hematología, Hospital Universitario Huddinge, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia 2
  3. 3 Departamento de Reumatología de la Universidad de Basilea, Felix Plater-Spital, Basilea, Suiza
  4. 4 Secretaría EBMT, Hospital Clinic, Barcelona, ​​España
  5. 5 Deptartment de Medicina, Hospitales Universitarios de Cleveland, Case Western Reserve University, Cleveland, OH, EE.UU.
  6. 6 Deptartment de Hematología, Kantonspital, Basilea, Suiza

Correspondencia: Dr. D Niederwieser, División de Hematología y Oncología, Universidad de Leipzig, Philipp Rosenthalstr. 23-25, Leipzig D-4103, Alemania. E-mail: dietger@medizin.uni-leipzig.de

Abstracto

Palabras clave:

enfermedades de los donantes, las complicaciones relacionadas con los donantes, trasplante de células hematopoyéticas, cribado, donantes mayores

siendo a menudo la única opción curativa, HCT se utiliza cada vez más en el tratamiento de una variedad de enfermedades malignas y no malignas hematológicas. 1. 2 Los resultados mejoraron siguientes avances en la tipificación de HLA, nuevos protocolos de inmunosupresión y un mejor cuidado de apoyo, así como el uso de protocolos de acondicionamiento reducidas han aumentado las frecuencias de HCT y desplazado pacientes y donantes emparentados hacia edades más avanzadas. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 HCT se realiza ahora en todo el mundo, varios miles de veces al año, y la complicada logística se han establecido para identificar donantes sanos para nuestros pacientes. 10. 11

La transmisión de patógenos

Los virus

Mientras que todos los virus que residen en la sangre o la médula ósea son potencialmente transmisible de un donante a un receptor, las consecuencias clínicas de tal transmisión varían.

Generalmente no se recomienda la prueba serológica del VEB, pero se lleva a cabo en muchos centros de trasplante. EBV tiene un papel limitado como un patógeno directa después de SCT, pero es la causa de la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD), una complicación asociada con una alta mortalidad. Varios informes han indicado que se incrementa el riesgo de PTLD si un donante EBV seropositivos se utiliza para un paciente con EBV seronegativos, sobre todo después de un SCT no relacionado o no coincidentes.

Las bacterias

La transmisión de las bacterias a los receptores generalmente se produce a través de la contaminación del injerto y más raramente de la sangre o la médula ósea del propio donante. las tasas de contaminación del orden de 1 por 1-3000 U como se observa en los productos sanguíneos parecen ser excesiva, aunque no se dispone de información exacta. 48 injertos autólogos criopreservados o sangre de cordón puedan estar contaminados con bacterias Gram-positivas o con menos frecuencia con las bacterias Gram-negativas.

hongos

Los parásitos

cosecha de la vacunación y de donantes

Un aspecto interesante es la admisibilidad de los donantes después de la vacunación. La inmunización con vacunas no son en directo, tales como neumococos, toxoide de la difteria, toxoide del tétanos, vacuna antipoliomielítica inactivada y la gripe no influye en la elegibilidad de los donantes. La vacunación con vacunas vivas como el sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela y fiebre amarilla no debería haberse realizado durante las últimas 2 semanas. vacuna contra el virus de la polio vivo debería, si es posible, ser evitado. Se requiere que el intervalo más largo entre la vacunación y donación para la rabia, donde un año después del tratamiento debe pasar por una posible exposición a la rabia, pero al menos se recomienda un intervalo de 2 semanas después de la vacunación profiláctica.

Transmisión de las células con defectos congénitos

El injerto de células con defectos congénitos podría conducir a deficiencias enzimáticas y causar enfermedades congénitas. En teoría, todas las enfermedades congénitas se originan a partir de células derivadas de la médula ósea son transmisibles, lo cual es de especial relevancia en pediatría y el cable de trasplante de sangre. Existe una situación especial para la talasemia donde un hermano donante HLA idéntico es con frecuencia de heterocigotos para el gen defectuoso talasemia y un trasplante puede resultar en una conversión de una talasemia mayor a una talasemia menor. Se han descrito casos de transmisión de enfermedades congénitas del donante al receptor. Especialmente en pacientes con una historia familiar conocida de enfermedades congénitas, la presencia de un trastorno congénito tiene que ser excluidos. Esto se refiere especialmente a la sangre del cordón, donde la enfermedad podría no ser reconocida en el nacimiento. Por otro lado, los trasplantes se han realizado a partir de pacientes con enfermedades congénitas como Gaucher. 27 En tales pacientes, las células madre injertadas y no hay señales de la enfermedad se observó hasta 196 días después del trasplante, cuando murió de recaída. Las enfermedades congénitas deben ser considerados como contraindicaciones para la donación de células madre, ya que existe la posibilidad de frecuencia para utilizar un donante no relacionado en su lugar. Sin embargo, el riesgo del paciente de su enfermedad de base tiene que ser tenido en cuenta a la hora de exclusión del único donante familiar disponible o injerto relacionados con la sangre del cordón se considera un trastorno congénito de bajo riesgo.

Transmisión de la autoinmunidad

Autoinmunidad resultados de una desregulación de una red compleja de células y moléculas que se producen en un fondo inmunogenética en particular. Los informes de «transferencia» de la autoinmunidad se producen después de HSCT alogénico deben interpretarse con cautela, ya que los nuevos autoinmunidad similar se ha visto con profunda inmunosupresión, por ejemplo, CAMPATH 1H, 50 y TPH autólogo. 51 Estos eventos reflejan probablemente una pérdida de supresión a través de células reguladoras T (CD4 + CD25 +), son casi siempre de órganos o epítopo específico, por ejemplo, antígenos de plaquetas y la mayoría se resuelven con el tiempo. Además, puede ser difícil distinguir nueva autoinmunidad de los fenómenos inmunes alterados, tanto clínicos y serológicos, que se producen durante la GVHD. 52

Las enfermedades autoinmunes pueden someterse a una remisión a largo plazo después de TPH autólogo y alogénico. 53 Sin embargo, las células efectoras autoinmunes y, por lo tanto, las enfermedades autoinmunes pueden ser transferidos desde el donante a un receptor a través de TPH alogénico. Enfermedades se extienden de una transferencia de atopia 29 a miastenia gravis, 28 tirotoxicosis de tipo autoinmune 31. 32. 33 y la diabetes mellitus tipo I. 34 Por otra parte, la sarcoidosis, la enfermedad celíaca 35 36 y trombocitopenia autoinmune 37 fueron compradas a los aloinjertos. El papel del huésped en la expresión de la enfermedad no se debe también ser olvidado. Uno de los casos de transferencia de anticuerpos SLE (pero no la enfermedad clínica) 30 y otra de la recaída de la AR, en la que todos los linfocitos eran de origen donante hermano sano, 54 hacen hincapié en la complejidad de la regulación inmune. El uso de un hermano donante HLA compatible que tiene la autoinmunidad sigue siendo una decisión de riesgo clínico / beneficio y es objeto de estudio en curso.

La transmisión de enfermedades malignas

Los informes de las neoplasias malignas derivadas del donante han sido más frecuentes después de un trasplante de órgano sólido. 57 Sin embargo, la incidencia es muy baja como se revela a partir de un análisis de registro de tumores de trasplante de tumores malignos relacionados con el donante. Se detectaron un total de 21 tumores malignos relacionados con el donante en una cohorte de 34 933 donantes cadavéricos (0,04%) y 108 062 beneficiarios (0,017%). La tasa de mortalidad relacionada con el tumor donante cadáver fue 0,007%. 58 Transmisión de cáncer de pulmón de células pequeñas vía renal, así como glioblastoma a través de trasplante de hígado ha sido reportado. 40. 41

Practica actual

Recomendaciones sobre los donantes elaboración están disponibles en las principales asociaciones de donantes y trasplantados y se resumen en la Tabla 2. Algunos son específicos para los donantes no emparentados otras incluyen las relacionadas HCT, sin relación y autólogo. Mientras que los contenidos son similares, las recomendaciones se centran en diferentes aspectos. historia clínica y el examen físico se especifican en algunas recomendaciones y algunas se refieren a las normas locales. Existe un acuerdo sobre la realización de una radiografía de tórax, ECG y hemograma completo y menos acuerdo sobre las pruebas de coagulación y perfiles bioquímicos.

Aunque las pruebas de detección de infecciones están bien definidos y similares a los utilizados para las transfusiones de sangre, química sanguínea y elaboración de las neoplasias malignas (especialmente neoplasias no hematológicas) no están estandarizados o que carecen y no hay selección de donantes adaptada a la edad. Algunos de los centros de trasplante, incluyendo el nuestro, utiliza la aspiración de médula ósea de donantes emparentados para excluir neoplasias hematológicas ocultas.

conclusiones

Si bien la transmisión de enfermedades infecciosas o patógenos podría ser un problema más frecuente, las transmisiones de enfermedades congénitas, enfermedades autoinmunes o maligno es bastante raro. Con el uso de donantes de mayor edad (gt; 25% de todo el HCT se realizó en pacientes de edad avanzada), el riesgo podría cambiar considerablemente y el aumento se debe prestar atención a enfermedades malignas o infecciones ocultas.

Podemos mejorar el cribado de donantes de células madre sin que sea demasiado caro y debe ser diferente de detección de donantes de edad avanzada?

Una de las herramientas fundamentales en donantes de cribado es una cuidadosa evaluación de la historia clínica del donante, que siempre debe incluir a la familia, los viajes, la vacunación, el tabaquismo, la transfusión de sangre y la donación, infecciones, embarazo, alergias, enfermedades autoinmunes, la vacunación y la historia del tumor (Tabla 2) . Identificación de los donantes en alto riesgo de infecciones transmisibles es esencial. Las pruebas para VIH, VHB, VHC, sífilis y CMV es obligatorio. En los pacientes con EBV seronegativos, se recomienda que el donante se prueba para EBV ya que los datos existentes ahora sugieren que un donante EBV-positivo no se debe utilizar para un destinatario de EBV-negativo de un SCT no relacionado o no coincidentes, debido al riesgo de PTLD . En los países con una alta incidencia de enfermedades infecciosas particulares, el grupo de selección podría ser modificado de acuerdo a las experiencias locales.

Los pacientes con leucemia y antecedentes de leucemia en la familia deben ser evaluados con más cuidado, sobre todo si son mayores de 55 años de edad. se ha informado de agregación familiar de muchas neoplasias hematológicas. 62. 63. 64. 65 Los exámenes físicos son de crucial importancia para los donantes de edad avanzada y capaz de detectar o levantar sospechas para una variedad de enfermedades malignas y no malignas. Las pruebas de coagulación son útiles y ECG, así como la radiografía de tórax debe ser obligatoria para la seguridad del donante como del receptor. Con el fin de excluir enfermedades hematológicas malignas, un recuento sanguíneo completo con diferencial manual (no automático) debe ser realizada. Al incluir una electroforesis de proteínas en los análisis de cribado, mielomas múltiples y puede ser detectado otras gammapatías, así como toques de mielomas-cadena ligera. Además enfermedades del hígado y de la inmunodeficiencia podrían ser reconocidos. En nuestra opinión, el análisis de costo-beneficio no justifica determinaciones de orina de Bence-Jones en todos los donantes, excepto en pacientes de riesgo.

En nuestra opinión, la detección de neoplasias malignas hematológicas y no hematológicas frecuentes se justifica en donantes de más edad (gt; 55 años) para la seguridad del destinatario, pero aún más para la seguridad del donante. Esto incluye una tomografía computarizada del tórax para el cáncer de pulmón cuando una historia de más de 10 años de fumar está presente y un examen físico para el cáncer de mama. Teniendo en cuenta las frecuencias de colon y el cáncer de próstata en personas de edad avanzada, sangre oculta y antígeno prostático específico debe ser determinada.

En contraste con las transfusiones de sangre, las células madre de donantes con hallazgos anormales aún podría ser aceptable para HCT cuando no hay otras opciones están disponibles. Sin embargo, ¿cómo deben ser manejados los donantes con los hallazgos anormales y alteraciones, que son aceptables? Cualquier hallazgo anormal descubierto durante la evaluación del donante ha de ser comunicados al donante, que, por supuesto, tiene el derecho de rechazar la donación y mantener la razón confidencial. También pone obligaciones en el centro de selección para el seguimiento del donante y / o recomendar una atención médica adecuada.

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