El cáncer de la boca y la mandíbula, el cáncer de la boca y la mandíbula.

El cáncer de la boca y la mandíbula, el cáncer de la boca y la mandíbula.

Calidad de vida

Trismus puede afectar dramáticamente la calidad de vida en una variedad de maneras. La comunicación es más difícil cuando uno sufre de trismo. No sólo es difícil hablar con la boca cerrada parcialmente, lo cual perjudica la articulación, pero trismo puede disminuir el tamaño de la cavidad oral de resonancia y por lo tanto disminuir la calidad vocal. trismo severa hace que sea difícil o imposible añadir dentaduras postizas. Se puede hacer física reexamen difícil, si la apertura bucal limitada impide una adecuada visualización del sitio. La higiene oral se ve comprometida, masticar y tragar es más difícil, y existe un mayor riesgo de aspiración.

Algunas causas de trismo

trastornos del sistema nervioso central también pueden causar limitaciones a la apertura bucal. El tétanos, las lesiones que afectan el nervio trigémino y la toxicidad del fármaco puede ser todos los sospechosos en esta condición.

Por último, hay causas iatrogénicas, como la extracción del tercer molar (en la que los músculos de la masticación pueden ser arrancadas, o la hiperextensión conjunta) hematomas secundarios a la inyección dental y los efectos tardíos de la fijación intermaxilar después de una fractura de la mandíbula u otro trauma.

Los músculos y las articulaciones son afectados

Independientemente de la causa inmediata, hipomovilidad mandibular en última instancia resultar en tanto muscular y degeneración de la articulación. Los estudios han demostrado que los músculos que dejan de moverse a través de su rango de movimiento de tan sólo tres días comienzan a mostrar signos de atrofia. Del mismo modo, las articulaciones que están inmovilizados rápidamente comienzan a mostrar cambios degenerativos en la articulación, incluyendo engrosamiento de líquido sinovial y adelgazamiento del cartílago. En el caso de los pacientes que recibieron tratamiento de radiación de la cabeza y el cuello, trismo puede progresar lentamente, incluso desapercibido para meses, causando cambios secundarios a ambos músculos y articulaciones. Por lo tanto el tratamiento, que consiste en el movimiento pasivo suave, debe comenzar tan pronto como sea posible.

Los signos de trismo

El efecto más obvio de trismo es la dificultad para abrir la boca. Como se discutió anteriormente, en pacientes con cáncer esto con frecuencia resulta de tejido de la cicatriz de la radiación o cirugía, daño en los nervios, o una combinación de factores. En pacientes con accidente cerebrovascular, la causa general es la disfunción del sistema nervioso central. Dificultad para hablar y tragar a menudo acompañan a la limitación de la apertura oral, y crear una combinación de síntomas que pueden ser difíciles de tratar.

problemas alimenticios

la apertura bucal limitada con frecuencia resulta en la nutrición reducida. La incapacidad para abrir la boca para recibir más de una cantidad muy pequeña de los alimentos hace que comer bastante difícil. Los pacientes con esta condición pueden experimentar pérdida de peso significativa, y pueden tener déficits nutricionales importantes. Esto es de particular importancia en un momento cuando el paciente está tratando de recuperarse de la cirugía, quimioterapia o tratamiento de radiación. En general se acepta que la pérdida de peso de más de 10% del peso corporal inicial se considera significativa, e indica inadecuada ingesta nutricional.

la apertura bucal limitada también puede resultar en la limpieza de vías aéreas comprometida. la apertura bucal limitada puede hacer adecuada la masticación de los alimentos más difícil. Un trago normal requiere una persona para manipular los alimentos en un bolo cohesiva antes de la propulsión. Si la lengua no puede moverse adecuadamente debido a la apertura bucal limitada, el bolo no se puede formar adecuadamente conduce a la post-tragar el exceso de residuos. La combinación de la masticación comprometida, la mala organización del bolo y el aumento de los residuos tiene el potencial de dar lugar a la aspiración de una parte o la totalidad del bolo.

cuestiones de higiene oral

la apertura bucal limitada puede resultar en la higiene oral comprometida. En los pacientes con cáncer que han recibido radiación en la mandíbula, la higiene oral es de particular importancia. Aunque es poco común, osteorradionecrosis puede ser muy debilitante, o incluso mortal. higiene oral deficiente puede dar lugar a caries dentales (cavidades) que puede conducir a la infección. La infección de la mandíbula puede llevar a otras complicaciones, incluyendo osteorradionecrosis. Esta condición, en la que el hueso de la mandíbula muere de la radiación o la infección puede ser bastante grave. En el mejor de los casos, el tratamiento implica oxígeno hiperbárico, y consume tiempo y es caro.

problemas de deglución y el habla

Muchas personas con la apertura bucal limitada también presentan dificultad en la deglución y el habla. El habla se ve comprometida cuando la boca es incapaz de abrirse lo suficiente para crear sonidos normales. La deglución se ve comprometida cuando, debido a daño muscular, cirugía o radiación, la laringe es incapaz de ser elevado correctamente, o cuando el tiempo de la elevación no coincide con el paso del bolo.

La inmovilización conjunta

Tratamiento

El tratamiento temprano de trismo puede prevenir o reducir al mínimo muchas de las condiciones descritas anteriormente. movimiento pasivo, aplicarse varias veces al día ha demostrado ser más eficaz que el estiramiento estático. La investigación reciente en la Universidad de Pittsburgh ha demostrado que el movimiento pasivo proporciona una reducción significativa en la inflamación y el dolor.

Cuando lo hace el trismo ‘inicio’. ¿Cuáles son los factores de riesgo?

No todas las personas que reciben radioterapia en la cabeza y el cuello se desarrollará el trismo. Si bien hay pocos estudios publicados, el rango de la prevalencia de la enfermedad es entre 10 y 40 por ciento. La gravedad de la enfermedad también es muy variable, con algunos pacientes que informaron ninguna limitación a la apertura, mientras que otros se limitan a cuatro o cinco milímetros. En casos raros, las personas con trismo deben ser intubados debido a la severa limitación de la apertura. La gravedad de la enfermedad varía con la colocación de la radiación, la cantidad de radiación recibida, y la propia capacidad del paciente para tolerar el tratamiento. En algunos casos, hay evidencia anecdótica de que ciertos agentes quimioterapéuticos pueden agravar la situación.

La radiación que afecta a la articulación temporomandibular, los músculos pterigoideos, o el músculo masetero, es más probable que resulte en trismo. Los tumores relacionados con este tipo de radiación incluyen la nasofaringe, la base de la lengua, la glándula salival, y los cánceres de maxilar o de la mandíbula. La radiación de más de 60 gr. es más probable que cause el trismo, que es la radiación a niveles por debajo de esa cantidad. Los pacientes que han sido irradiados con anterioridad, y que están siendo tratados por una recurrencia, parecen estar en mayor riesgo de trismo que aquellos que reciben su primer tratamiento. Esto parecería indicar que los efectos de la radiación son acumulativos, incluso durante muchos años.

trismo inducida por la radiación puede comenzar hacia el final del tratamiento de radiación, o en cualquier momento durante los siguientes 12 meses. Lo más a menudo, se observa endurecimiento que aumenta lentamente durante varias semanas o meses. En ocasiones, sin embargo, vemos casos en los que la condición empeora repentinamente sin ningún factor de instigar aparente. La condición puede empeorar con el tiempo, siendo el mismo, o los síntomas puede reducir con el tiempo, incluso en ausencia de tratamiento. Sin embargo, la condición es más probable que empeore si no se trata.

Algunos pacientes que no han recibido tratamiento de radiación pueden desarrollar trismo secundario a cicatrices y edema después de la cirugía. A pesar de la diferencia en la causa de la condición, parece que el diagnóstico y el tratamiento es similar para ambos tipos de pacientes. La experiencia sugiere que la combinación de cirugía y radiación para tratar el cáncer de cabeza y cuello coloca pacientes con un mayor riesgo de desarrollar el trismo.

Lo que está pasando a ser la causa?

El principal factor en la limitación de movimiento de la mandíbula en el paciente o la cirugía paciente irradiado es la rápida formación de colágeno secundaria al daño por radiación o cirugía. En la planificación del tratamiento, es importante recordar que las articulaciones inmóviles también sufren cambios degenerativos. Por lo tanto, mientras que la causa inicial de movimiento limitado se encuentra con el tejido conectivo, la degradación de la articulación puede agravar el problema. Articulaciones que están inmovilizados muestran cambios degenerativos muy rápidos que pueden hacer difícil de recuperar la movilidad. El tratamiento que incorpora el movimiento de la articulación, además de simples de estiramiento se ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento que simplemente se extiende el tejido conectivo.

Cabe señalar que el trismo frecuencia se pasa por alto. Los pacientes pueden asumir que la reducción de la movilidad de la mandíbula es “normal”, o que se curan por sí solos. También es fácil para los oncólogos de radiación, cirujanos y sus enfermeras para pasar por alto la condición. Los pacientes que reciben terapia de radiación o radioterapia combinada y la quimioterapia a menudo requieren tubos de alimentación o limiten su consumo de líquidos en su mayoría durante el tratamiento. Por lo tanto no se den cuenta de la aparición progresiva lenta de trismo, hasta que intentan reanudar la ingesta de alimentos blandos o sólidos. En su forma más leve, que no amenaza la vida y fácil de ignorar. Si no se trata, sin embargo, tiene el potencial de hacer más difícil la recuperación, así como el aumento de los problemas asociados con el habla, la higiene oral y la deglución.

Una prueba simple para el trismo

Trismo tiende a desarrollarse lentamente. En algunos pacientes, que avanza tan lentamente que no pueden notarlo hasta que sólo se pueden abrir su boca para 20 mm o menos. El tratamiento que comienza temprano en la progresión de la enfermedad es probable que sea más eficaz, y más fácil en el paciente. Debido a esto, es importante ser proactivo en la búsqueda de signos tempranos de trismo. Una prueba sencilla es la “prueba de tres dedos ‘. Preguntar al paciente para insertar tres dedos en la boca. Si los tres dedos se colocan entre los incisivos centrales, la apertura bucal se considera funcional. Si hay menos de tres dedos pueden ser insertados, la restricción es probable.

Opciones de tratamiento

Si el examen revela la presencia de la apertura bucal limitada, y el diagnóstico determina que la condición es el trismo, el tratamiento debe comenzar tan pronto como sea práctico. Como restricción se vuelve más grave, la necesidad de tratamiento se hace más urgente. Si el tratamiento se retrasa, la dificultad en la reversión de la condición aumenta.

Con los años, ha habido una amplia gama de aparatos que han intentado tratar movimiento limitado de la mandíbula. Estos dispositivos van desde una variedad de jaulas que se colocan sobre la cabeza, para resortes pesados ​​que se ajustan entre los dientes, tornillos que se colocan entre los incisivos centrales, y bulbos hidráulicos colocados entre los dientes. El tratamiento más comúnmente utilizado parece ser depresores de lengua. Estos se apilan, forzados y se mantienen entre los dientes en un intento de empujar la boca abierta en el tiempo.

Dispositivos varían mucho en costo. Muchos dispositivos deben ser hechas a medida para cada paciente, lo que aumenta el costo del tratamiento. Otros, como los dispositivos de movimiento pasivo continuo se alquilan sobre una base diaria o semanal, a velocidades de hasta varios cientos de dólares por semana. La opción más económica es el uso de depresores de lengua. Esta alternativa de bajo costo ha sido utilizada durante muchos años para tratar de movilizar a la mandíbula. Sin embargo, el bajo costo no debe ser confundido con un costo efectivo. Con el fin de ser rentable, un tratamiento debe ser eficaz. Una búsqueda en la literatura no reveló ningún estudio que pudieran demostrar una mejora significativa en el tratamiento del trismo con depresores de lengua.

Un número de estudios han demostrado la eficacia de un producto en particular; el Sistema de Rehabilitación de movimiento Therabite mandíbula. Buchbinder estudió una población de pacientes con trismo inducida por radiación. Durante un período de diez semanas, los investigadores compararon la eficacia de tres protocolos diferentes para mejorar la movilidad mandibular. Al cabo de diez semanas, el grupo que utilizó el Sistema Therabite había mejorado un promedio de más de 13 mm, mientras que el grupo con depresores de lengua mejorado menos de 5 mm. Un tercer grupo, usando sus dedos para forzar su boca abierta, mostró incluso menos mejora.

En otro estudio, los investigadores de la Universidad de Nueva York encontraron una mejoría significativa en las personas que sufren de trismo. Este estudio, que duró 16 semanas, también encontró que el uso de depresores de lengua no era útil en la mejora de la condición.

protocolos

Es importante medir la apertura inicial (incisivo central al incisivo central) antes de comenzar la terapia y para grabar esta apertura. Además, grabar la apertura después de cada sesión, y tomar nota de cualquier dolor o molestia, así como el número de ejercicios realizados. El dispositivo viene con Therabite gama patentada de escalas de movimiento y un diario de a bordo del paciente que está diseñado específicamente para este propósito.

Un buen régimen de partida para la mayoría de los pacientes es ‘7-7-7’. Abra y cierre la boca con apertura asistida siete veces. Mantenga la posición abierta a la apertura máxima que puede ser sostenida sin dolor durante siete segundos. Deben realizar estos ejercicios siete veces al día.

Si el paciente es capaz de realizar más de siete sesiones, esto sólo puede añadir a la prestación. Los pacientes que están muy motivados pueden mantener la posición durante más de siete segundos, o llevar a cabo más de siete tramos por sesión. En todos los casos, estar alerta para detectar signos de dolor y el dolor muscular, y aconsejar en contra tras el resultado negativo del dolor no hay ganancia “filosofía.

El dolor se debe evitar, ya que resultará en la vigilancia de músculo que puede reducir la eficacia de la terapia y reducir el cumplimiento.

El tiempo total necesario para completar este protocolo es de menos de 10 min / día.

Con el tiempo, los regímenes pueden ser reducidos. Al principio, es mejor para reducir el número de tramos por sesión, en lugar de reducir el número de sesiones. Más tarde, cuando el paciente sigue avanzando, el número de sesiones puede ser reducida.

Resultados previstos

En la mayoría de los estudios, los pacientes utilizando la ganancia del sistema Therabite entre 1-1.5mm de ganancias sostenibles por semana. Por lo tanto, para tener 10 mm de ‘ganancia permanente’, un paciente puede tener que ejercer de seis a diez semanas.

La mayoría de los pacientes seguirán necesitando para movilizar y estirar al menos una vez por día durante el resto de sus vidas.

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Más detalles acerca de las articulaciones y los músculos

En los últimos años, el conocimiento de los efectos de la inactividad, y el movimiento pasivo en varias estructuras de la articulación y la capacidad han aumentado significativamente. Ahora sabemos que incluso durante cortos períodos de inmovilización de una articulación puede resultar en la actividad degenerativa en la articulación. Troyer (El efecto de inmovilización a corto plazo en el cartílago de articulación de la rodilla de conejo, un estudio histoquímico; ortopedia clínica y la investigación relacionada;.. 107 num Mar.-Abr 1975 249-256) que se encuentra en las rodillas de conejos que habían sido inmovilizados, hubo una despolimerización de glicosaminoglicanos, y otros cambios patológicos que aparecen similar a la enfermedad degenerativa de las articulaciones. Hall (cambios de cartílago después de la inmovilización experimental de la articulación de la rodilla de la rata joven, Surg conjunta J. hueso. Vol. 45-A, núm. 1, 1963 36-44) tuvieron resultados similares en el estudio de ratas inmovilizados. Tanto los investigadores encontraron que los cambios degenerativos comenzaron después de unos pocos días de inmovilización.

Los músculos y las articulaciones responden muy rápidamente a las demandas que se les hacen. En respuesta al aumento de la función, hipertrofia desarrolla. En respuesta a la disminución de la función, atrofia desarrolla. Los pacientes que han desarrollado trismo están en riesgo de degeneración de las articulaciones, así como endurecimiento del tejido conectivo.

Este fondo proporciona una base teórica para la aplicación de movimiento pasivo suave en el tratamiento de pacientes trismo. La intervención temprana reduce las posibilidades de complicaciones, es más fácil para el paciente de tolerar, y aumenta la velocidad de recuperación.

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