Fibrilación auricular Práctica Essentials, fondo, Fisiopatología, la fibrilación auricular

Fibrilación auricular Práctica Essentials, fondo, Fisiopatología, la fibrilación auricular

Fundamentos de la práctica

tasa ventricular varía de 130-168 latidos por minuto. El ritmo es irregular irregular. Las ondas P no son discernibles.

Signos y síntomas

La presentación clínica de la FA se extiende por todo el espectro de la FA asintomática con respuesta ventricular rápida a shock cardiogénico o accidente cerebrovascular devastadora (CVA). Los pacientes inestables que requieren cardioversión inmediata de corriente continua (DC) son las siguientes:

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada (CHF)

Los pacientes con hipotensión

Los pacientes con angina no controlada / isquemia

la historia y el examen físico inicial son los siguientes:

La documentación de tipo clínico de FA (paroxística, persistente o permanente)

Evaluación del tipo, duración y frecuencia de los síntomas

Evaluación de los factores precipitantes (por ejemplo, el esfuerzo, el sueño, la cafeína, el consumo de alcohol)

La evaluación de los modos de terminación (por ejemplo, las maniobras vagales)

Documentación de la utilización previa de agentes antiarrítmicos y de control de velocidad

Evaluación de la presencia de la enfermedad cardíaca subyacente

La documentación de cualquier procedimiento quirúrgico o percutáneo anteriores de ablación de FA

De las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC)

Los signos vitales (particularmente frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno)

Evaluación de la cabeza y el cuello, los pulmones, el corazón, el abdomen, las extremidades inferiores y el sistema nervioso

Ver Presentación clínica para más detalle.

Diagnóstico

Los resultados de electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) usualmente confirman el diagnóstico de FA e incluyen los siguientes:

Por lo general la frecuencia ventricular irregular

latidos conducidos de manera aberrante después de largo a corto ciclos de R-R (es decir, el fenómeno de Ashman)

de la frecuencia cardíaca (típicamente 110-140 latidos / min, rara vez gt; 160-170 latidos / min)

Hipertrofia del ventrículo izquierdo

Infarto agudo de miocardio o antes (MI)

La ecocardiografía transtorácica (ETT) es útil para las siguientes aplicaciones:

Para evaluar la presencia de enfermedad cardíaca valvular

Para evaluar arritmias auriculares y ventriculares de cámara y de la pared dimensiones

Para la estimación de la función ventricular y evaluar la presencia de trombos del ventrículo

Para estimar la presión sistólica pulmonar (hipertensión pulmonar)

Para evaluar la presencia de enfermedad pericárdica

La ecocardiografía transesofágica (ETE) es útil para las siguientes aplicaciones:

Para evaluar la presencia de trombos en la aurícula izquierda (sobre todo en el apéndice auricular izquierdo)

Para guiar la cardioversión (si se ve trombo, la cardioversión debe posponerse)

Ver Workup para más detalle.

administración

Grado de los síntomas

Probabilidad de éxito en la cardioversión

La presencia de comorbilidades

Candidatura para la ablación de FA

El Colegio Americano de Cardiología 2006 (ACC) / Asociación Americana del Corazón (AHA) / Sociedad Europea de Cardiología (ESC) directrices sobre la anticoagulación en pacientes con FA no valvular incluir lo siguiente [2]:

No hay factores de riesgo: La aspirina 81-325 mg / día

1 factor de riesgo moderado: Aspirina 81-325 mg / día o warfarina (razón normalizada internacional [INR] 2-3)

Cualquier factor de alto riesgo o gt; 1 factor de riesgo moderado: La warfarina (INR 2-3)

Los factores de riesgo son los siguientes:

factores de alto riesgo: Antes accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (AIT), tromboembolismo sistémico

factores de riesgo moderado: Edad función de 75 años, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, del ventrículo izquierdo; gt lt; 35%, diabetes mellitus

Los factores de riesgo de significado desconocido: sexo femenino, edad 65-74 años, la enfermedad de las arterias coronarias, tirotoxicosis

ACC / AHA / ESC 2006 directrices para la FA de nuevo inicio incluir lo siguiente [2]:

Una estrategia inicial de control de tasa es “razonable” para los pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos mayores con hipertensión y enfermedad cardiovascular comórbida

Para los individuos más jóvenes, especialmente aquellos sin enfermedad cardiovascular comórbida significativa, una estrategia inicial de control del ritmo puede ser mejor

Los agentes usados ​​para controlar la frecuencia de FA de nuevo inicio incluyen los siguientes:

Digoxina (raramente como monoterapia)

La amiodarona (sobre todo para los pacientes que no toleran o no responden a otros agentes)

La anticoagulación se indica como sigue:

Los pacientes con diagnóstico reciente de FA y en espera de la cardioversión eléctrica se puede iniciar el intravenosa (IV) o heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Al mismo tiempo, los pacientes pueden iniciarse en la warfarina en la hospitalización del paciente a la espera de un valor de INR terapéutico (2-3)

Los inhibidores directos de la trombina por vía oral pueden presentar una alternativa a la warfarina en una población de alto riesgo con FA no valvular

Dabigatrán (inhibidor directo de la trombina)

Rivaroxaban (factor directo altamente selectivo inhibidor de Xa)

Apixaban (factor inhibidor de Xa)

gestión a largo plazo de la FA:

estrategias óptimas a largo plazo para el manejo de la FA deben basarse en una consideración a fondo integrado de factores específicos del paciente y la probabilidad de éxito. La selección de un régimen antitrombótico adecuado debe ser equilibrada entre el riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de sangrado. Los factores que aumentan el riesgo de sangrado con el tratamiento con warfarina se incluyen los siguientes:

Historia de sangrado (el más fuerte factor de riesgo predictivo)

La edad mayor de 75 años

Hepática o renal

Fondo

Clasificación de la fibrilación auricular (FA) comienza con un primer episodio distinguir observadas, independientemente de si es sintomática o auto-limitado. Las guías publicadas de un American College of Cardiology (ACC) / Asociación Americana del Corazón (AHA) / Sociedad Europea de Cardiología (ESC) comité de expertos en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular recomiendan clasificación de AF en los 3 modelos siguientes (véase también el imagen de abajo [6]):

FA paroxística – los episodios de FA que terminan espontáneamente dentro de los 7 días (la mayoría de los episodios duran menos de 24 horas)

La FA persistente – los episodios de FA que duran más de 7 días y puede requerir la intervención farmacológica, ya sea eléctrica o de interrumpir

FA permanente – AF que ha persistido durante más de 1 año, ya sea porque la cardioversión ha fracasado o porque la cardioversión no se ha intentado

Este sistema de clasificación se refiere a los casos que no están relacionados con una causa reversible de la FA (por ejemplo, tirotoxicosis, alteraciones electrolíticas, la intoxicación aguda de etanol). La fibrilación auricular secundario a infarto agudo de miocardio, cirugía cardiaca, pericarditis, embolia pulmonar, o enfermedad pulmonar agudo se considera por separado, ya que, en estas situaciones, AF es menos probable que se repita una vez que la condición precipitante ha sido tratado de manera adecuada y se haya resuelto. Ver la imagen de abajo.

FA paroxística

La fibrilación auricular se considera que es recurrente cuando un paciente tiene 2 o más episodios. Si recurrente AF termina de forma espontánea, se designa como paroxística.

Algunos pacientes con AF paroxística, los pacientes típicamente más jóvenes, se han encontrado para tener distinto focos eléctricamente activo dentro de las venas pulmonares. Estos pacientes generalmente tienen muchas extrasístoles auriculares que se especifican en el Holter. El aislamiento o eliminación de estos focos pueden conducir a la eliminación de la desencadenante de paroxismos de AF.

FA paroxística puede progresar a FA permanente, y los intentos agresivos para restaurar y mantener el ritmo sinusal puede prevenir comorbilidades asociadas con la AF.

La FA persistente

La FA persistente puede ser la primera presentación de la FA o el resultado de episodios recurrentes de FA paroxística. Los pacientes con FA persistente también incluyen aquellos con FA de larga evolución, en el que la CV no se ha indicado o intentado, a menudo conduce a la fibrilación auricular permanente.

Los pacientes también pueden tener AF como una arritmia secundaria a enfermedad cardiaca que afecta a las aurículas (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cardíaca hipertensiva, cardiopatía reumática, enfermedad de la arteria coronaria). Estos pacientes tienden a ser mayores, y AF es más probable que sea persistente.

La FA persistente con una respuesta de frecuencia cardíaca ventricular no controlada, rápida puede causar una miocardiopatía dilatada y puede dar lugar a un remodelado eléctrico en la aurícula (cardiomiopatía auricular). Terapia, tales como drogas o ablación del nodo auriculoventricular y la implantación de marcapasos permanente, para el control de la frecuencia ventricular puede mejorar la función ventricular izquierda y mejorar las puntuaciones de calidad de vida.

FA permanente

FA permanente es reconocido como el ritmo aceptado, y los principales objetivos del tratamiento son el control de velocidad y la anticoagulación. Si bien es posible revertir la progresión de paroxística al persistente y permanente, esta tarea puede ser un reto.

fibrilación auricular solitaria

Además del esquema anterior, el término "fibrilación auricular solitaria" se ha utilizado para identificar la FA en los pacientes más jóvenes sin cardiopatía estructural, que están en un menor riesgo de tromboembolismo. La definición de FA aislada sigue siendo controvertido, pero por lo general se refiere a paroxística, persistente o FA permanente en pacientes más jóvenes (lt; 60 y) que tienen hallazgos ecocardiográficos normales. [7]

fisiopatología

Aunque los mecanismos exactos que causan la fibrilación auricular se conocen por completo, AF parece requerir tanto un suceso iniciador y un sustrato de la fibrilación permisiva. recientes descubrimientos significativos han puesto de relieve la importancia de los factores desencadenantes de las venas pulmonares focales, pero también se han evaluado los mecanismos alternativos y no mutuamente excluyentes. [10] Estos mecanismos incluyen múltiples ondas, ondas madre, fijas o móviles, rotores y circuitos macro-reentrada. [10] En un paciente dado, múltiples mecanismos pueden coexistir en un momento dado. La teoría de enfoque automático y la hipótesis de los múltiples circuitos parecen tener los mejores datos de apoyo.

enfoque automático

Las venas pulmonares parecen ser la fuente más frecuente de estos focos automática, pero otros focos se han demostrado en varias zonas a lo largo de las aurículas. El músculo cardíaco en las venas pulmonares parece tener propiedades eléctricas activas que son similares, pero no idénticas, a las de miocitos auriculares. La heterogeneidad de conducción eléctrica alrededor de las venas pulmonares se teoriza para promover la reentrada y sostenida AF. Por lo tanto, la vena pulmonar disparadores automáticos pueden proporcionar el suceso iniciador, y la heterogeneidad de la conducción pueden proporcionar las condiciones de sustentación en muchos pacientes con AF.

de los múltiples circuitos

estrés hemodinámico

El aumento de la presión intra-auricular en el remodelado eléctrico y estructural de la aurícula y predispone a la FA. Las causas más comunes de aumento de la presión auricular son la enfermedad de la válvula mitral o tricúspide y la disfunción ventricular izquierda. La hipertensión sistémica o pulmonar también predispone comúnmente a la sobrecarga de presión en la aurícula, y los tumores intracavitarios o trombos son causas poco frecuentes.

isquemia auricular

enfermedad de las arterias coronarias con poca frecuencia conduce directamente a la isquemia auricular y AF. Más comúnmente, isquemia ventricular severa conduce a un aumento de la presión intra-auricular y AF.

Inflamación

La miocarditis y la pericarditis pueden ser idiopática o pueden ocurrir en asociación con enfermedades vasculares del colágeno; infecciones virales o bacterianas; o cardiaca, esofágica o cirugía torácica.

causas no cardiovasculares respiratorias

Embolia pulmonar. neumonía, cáncer de pulmón, y la hipotermia se han asociado con AF.

El consumo de drogas y alcohol

Los estimulantes, el alcohol y la cocaína pueden desencadenar AF. el uso agudo o crónico de alcohol (es decir, de vacaciones o sábado por la noche el corazón, también conocida como cardiomiopatía relacionada con el alcohol) y el uso de drogas ilícitas (es decir, estimulantes, anfetaminas, cocaína) se han encontrado específicamente a estar relacionado con la FA.

Desordenes endocrinos

El hipertiroidismo, diabetes, y feocromocitoma se han asociado con AF.

trastornos neurológicos

procesos intracraneales tales como hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular pueden precipitar AF.

FA familiar

Edad avanzada

AF es fuertemente dependiente de la edad, que afecta al 4% de los individuos mayores de 60 años y el 8% de las personas mayores de 80 años.

Otro

En un estudio de cohorte prospectivo de 15 años de 132.250 sujetos japoneses, Xu et al encontró que la anemia y la enfermedad renal crónica, solo y en combinación, se asociaron con un mayor riesgo de FA de nuevo inicio. [15, 16] Durante un seguimiento medio de 13,8 años en 1232 pacientes con FA de nuevo inicio, el análisis multivariante mostró que los que tienen una tasa de filtración glomerular estimada (EGFR) inferior a 60 ml / min / 1,73 m 2 eran 2,56 veces más propensos a experimentar FA de nuevo inicio en comparación con los pacientes con función renal normal; aquellos cuyos niveles de hemoglobina fueron inferiores a 13 g / dl tenían un 1,5 veces mayor riesgo de FA de nuevo inicio en relación con los pacientes con niveles normales de hemoglobina (PAG lt; 0,0001 para ambos análisis). [15, 16] Los pacientes con enfermedad renal crónica y anemia tenían tres veces más alta incidencia de FA. [dieciséis]

Epidemiología

La fibrilación auricular s la arritmia cardiaca más frecuentemente encontrado. [10] Afecta a más de 2,2 millones de personas en los Estados Unidos. AF es fuertemente dependiente de la edad, que afecta al 4% de los individuos mayores de 60 años y el 8% de las personas mayores de 80 años. Aproximadamente el 25% de los individuos de 40 años o mayores de esa edad desarrollará AF durante su vida. [17]

La incidencia de FA es significativamente mayor en los hombres que en las mujeres de todas las edades. AF parece ser más común en los blancos que en los negros, los negros tienen menos de la mitad el riesgo ajustada por edad de desarrollar FA.

En el 10-15% de los casos de FA, la enfermedad se produce en ausencia de comorbilidades (Lone fibrilación auricular). Sin embargo, la FA se asocia a menudo con otras enfermedades cardiovasculares, incluyendo la hipertensión; insuficiencia cardíaca; la diabetes relacionada con las enfermedades del corazón; enfermedad isquémica del corazón; y valvular, dilatación de las pupilas, hipertrófica, restrictiva, y las miocardiopatías congénitas. [17] El Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) sugiere que se reduce la función renal y la presencia de albuminuria están fuertemente asociados con la FA. [19]

La tasa de ictus isquémico en pacientes con promedios AF no reumáticas 5% al ​​año, lo que está en algún lugar entre 2 y 7 veces la tasa de ictus en pacientes sin FA. El riesgo de accidente cerebrovascular no se debe únicamente a la FA; aumenta sustancialmente en presencia de otras enfermedades cardiovasculares. [20] La prevalencia de ictus en pacientes menores de 60 años es inferior al 0,5%; Sin embargo, en los mayores de 70 años, la prevalencia se duplica con cada década. [21] El riesgo atribuible de accidente cerebrovascular de AF se estima en un 1,5% para los mayores de 50-59 años, y se acerca al 30% de los mayores de 80-89 años. Las mujeres corren un mayor riesgo de accidente cerebrovascular debido a la FA que los hombres y algunos han sugerido que esto puede ser debido al tratamiento insuficiente con warfarina. Sin embargo, un estudio de pacientes de 65 años o mayores con diagnóstico reciente AF encontraron el uso de warfarina no desempeñó ningún papel en el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes de sexo femenino. [22]

Pronóstico

La FA se asocia con un 1,5 a 1,9 veces mayor riesgo de muerte, que es en parte debido a la fuerte asociación entre la FA y eventos tromboembólicos, de acuerdo con los datos del estudio de Framingham. [23]

Las terapias médicas destinadas a controlar el ritmo no ofreció ninguna ventaja de supervivencia sobre control de la frecuencia y anticoagulación, de acuerdo con la fibrilación auricular Seguimiento de Investigación de Rhythm Management (AFFIRM) juicio. El estudio abordó si el control de la frecuencia y anticoagulación son objetivos suficientes para los pacientes asintomáticos, ancianos. [24]

Un análisis de la AFNET (Registro Central de la Red de competencia alemana sobre la fibrilación auricular) del registro de 8847 pacientes con fibrilación auricular no valvular indicó que la CHA2 DS2 -El marcador VASc es más sensible que los CHADS2 anotar para la estratificación del riesgo de eventos tromboembólicos (accidente cerebrovascular isquémico, ataque isquémico transitorio [AIT], embolia sistémica), particularmente en pacientes de riesgo bajo o intermedio para el accidente cerebrovascular (CHADS2 puntuación de 0 ó 1) -que, por tanto, no requieren anticoagulación oral. [28, 29]

Durante una media de seguimiento de 5 años, los investigadores encontraron un 36,5% (144 de 395) de los accidentes cerebrovasculares u otros eventos tromboembólicos en pacientes ocurrido dada CHADS2 puntuación de 0 o 1, grupos en los que no hay ninguna recomendación definitiva para la anticoagulación oral. [28, 29] Sin embargo, CHA2 DS2 -VASc de puntuación que se suma la edad de 65-74 años, la enfermedad vascular, y al sexo femenino como factores de riesgo de ictus a los CHADS2 Resultado [29] -placed 30,3% de los clasificados como CHADS2 0 o 1 en CHA2 DS2 -VASc 1 o 2 y superior, grupos en los que la anticoagulación oral se recomienda. [28]

Un análisis post-hoc de los estudios ONTARGET y tendencia, que evaluaron la eficacia del tratamiento con ramipril, más telmisartán o telmisartán, en la reducción de las enfermedades cardiovasculares, utiliza el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) para medir la función cognitiva de los participantes al inicio del estudio y después de dos y cinco años. Los resultados muestran que la FA se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo, nueva demencia, pérdida de independencia en la realización de actividades de la vida diaria y la entrada a las instalaciones de cuidado a largo plazo. [30]

La fibrilación auricular en asociación con infarto agudo de miocardio

La FA es un hallazgo frecuente en los pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio. Un meta-análisis de los datos agrupados de 43 estudios y más de 278.800 pacientes. [31] El estudio encontró que la FA en el contexto de un infarto agudo de miocardio se asocia con aumento del 40% en la mortalidad en comparación con los pacientes con ritmo sinusal con infarto agudo de miocardio. Las causas de la muerte no estaban claras, pero pueden estar relacionados con la triple terapia anticoagulante con aspirina, clopidogrel y warfarina, o pueden estar relacionados con consecuencias hemodinámicas asociadas con la pérdida de la contracción auricular. Ya sea AF es una complicación de infarto de miocardio o un marcador de la gravedad del infarto de miocardio no está claro.

PUESTOS RELACIONADOS

También te podría gustar...