Hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa negativo en antisepsia, Pseudobacteremia, y

Hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa negativo en antisepsia, Pseudobacteremia, y

ABSTRACTO

Estafilococos coagulasa negativos (ECN), el cultivo de sangre más frecuente aísla, son predominantemente contaminantes en el cultivo de sangre, pero también son una causa importante de bacteriemia (2-5. 7. 9. 13). los índices de contaminación de la institución varían de 2 a más del 6% (3. 5. 23. 26, 27). En los últimos 5 años, las tasas de contaminación estimados en nuestros hospitales variaron de 2,5 a 3,5%. Durante este período, ECN representaron el 45 y el 60% del total de aislamientos de sangre, y se estimó, utilizando criterios de laboratorio, que del 10 al 12% de los ECN aislados de la sangre estaban implicados en infecciones del torrente sanguíneo significativos. Una proporción relativamente grande de la población de pacientes con cultivos de sangre positivos falsos presuntos debido a los contaminantes (pseudobacteremia) fueron tratados con agentes antimicrobianos, en particular, la vancomicina.

Las guías clínicas y microbiológicas para la diferenciación de bacteriemia verdadera de pseudobacteremia o la contaminación han sido publicados (5. 13. 15). criterios de laboratorio que se sugieren para bacteriemia verdadera incluyen el crecimiento dentro de las 48 h y múltiples hemocultivos positivos para el mismo organismo. Por el contrario, el aumento de la duración de tiempo antes de la positividad, el crecimiento polimicrobiana de organismos de la piel, o el crecimiento durante el tratamiento antibiótico sugieren contaminación. Otros recomendaron que la adición de guías de práctica clínica es esencial para la clasificación apropiada de bacteriemia (4. 8. 9. 15. 18).

Se realizó un estudio de cohorte para evaluar los datos clínicos y de laboratorio para pacientes adultos con hemocultivos positivos para CONS. El estudio se realizó en dos centros de enseñanza de tercer nivel, Deaconess Medical Center (DMC) y Sagrado Corazón del Centro Médico (SHMC), con una capacidad combinada de 900 camas. Hemos examinado los problemas asociados con bacteriemia falsos positivos y se determinó la incidencia de bacteriemia significativa. Nuestro objetivo era hacer recomendaciones para mejorar la capacidad de los médicos para reconocer la importancia de los organismos potencialmente contaminantes y para evaluar el tratamiento que reciben los pacientes con hemocultivos Cons-positivos. Para tratar de minimizar la contaminación, se evaluó el peróxido de cloro no tóxico, antiséptico y desinfectante, en comparación con un desinfectante estándar.

(Este trabajo fue presentado previamente en forma de resumen en la 96ª Reunión General de la Sociedad Americana de Microbiología, Nueva Orleans, La. 19 a 23 mayo, 1996 [24a].)

MATERIALES Y MÉTODOS

procedimientos de cultivo de sangre. Después de la piel o de la preparación del catéter, se recogieron 20 ml de sangre con una jeringa y en SHMC se distribuyó a pie de cama en alícuotas de 10 ml en frascos de aerobios y anaerobios estándar (BacT / Alert; Organon Technica, Durham, Carolina del Norte). En DMC, se recogieron 15 ml de sangre de una manera similar y se inoculó en la cabecera de la siguiente manera: Se inocularon 10 ml en una botella de aeróbica y se inoculó en un frasco anaeróbico (BACTEC 6A y 7A, respectivamente 5 ml; Becton Dickinson, Cockeysville, Md.). Los cultivos se incubaron a 37 ° C, ya sea en un sistema de control continuo (BacT / Alert) en SHMC o un sistema de control semiautomático (BACTEC 620) en DMC. Las botellas fueron controlados durante 5 días y se desecharon en día 6 sin subcultivo terminal. Dado que el sistema BACTEC 620 no era un sistema de monitoreo continuo, sólo se utilizaron los datos SHMC para monitorear el tiempo de crecimiento del cultivo. conjuntos de cultivo se consideran ser contigua a las extracciones de sangre se produjo dentro de un período de 24 h. El número de cultivos positivos fija por paciente y se determinó el número total de botellas con cultivo positivo (aerobios y anaerobios) dentro de conjuntos.

RESULTADOS

Clasificación bacteriémica. De los 89 pacientes con cultivos positivos para la flora de la piel, ECN fueron aisladas de 81 pacientes (91% de los pacientes con cultivos positivos para la flora de la piel). Después de revisión de la historia, se clasificó a los pacientes en las categorías clínicas finales: bacteriemia significativa (norte = 20), bacteriemia indeterminada (norte = 10), y pseudobacteremia o contaminación (norte = 59). Cuando la evaluación de los revisores retrospectivos ‘se comparó con la impresión inicial de los médicos que asisten, encontramos una concordancia del 100% para la categoría de bacteriemia significativa y el acuerdo del 95% para la categoría de contaminación. No se evaluó el conjunto indeterminado, salvo que se observó que 5 de los 10 pacientes que no fueron tratados con antibióticos.

Comparación de la povidona yodada y peróxido de cloro. La tasa de contaminación combinada para todos los organismos contaminantes en grupos tanto el yodo povidona y el peróxido de cloro fue del 1,8% para los cultivos considerados de estar contaminados (59 contaminantes en 3.276 colecciones). En el grupo de desinfectante de yodo povidona, 37 de 1.637 culturas (2,3%) estaban contaminadas, y en el grupo peróxido de cloro, 22 de 1.639 culturas (1,3%) estaban contaminadas (PAG = 0,065). Las tasas de contaminación para la recolección de punción venosa (46 contaminantes en 2.682 colecciones) frente a la colección del catéter (12 contaminantes en 594 colecciones) fueron de 1,7 y 2,0%, respectivamente (PAG = 0,46).

Análisis de laboratorio. Las proporciones de pacientes en el bacteriemia verdadera, y grupos de contaminantes indeterminados con la cultura de varios conjuntos positivo para ECN fueron 65, 18 y 12%, respectivamente. Hubo una diferencia significativa en estas proporciones (PAG lt; 0,0001) tanto cuando el verdadero grupo bacteremia se comparó con los otros dos grupos se combinaron y cuando el verdadero grupo bacteremia se comparó con el grupo contaminante solamente. Se encontró una diferencia significativa de manera similar cuando el número de frascos de cultivo positivos dentro de un conjunto se compararon entre los dos grupos (datos no presentados). Para los cultivos contra-positivas, no hubo diferencia significativa entre el grupo de contaminantes y el verdadero grupo de bacteriemia en el momento de la detección de un cultivo positivo (mediana de los tiempos, 28 y 25 h, respectivamente) (PAG = 0,2).

DISCUSIÓN

peróxido de cloro, un derivado de clorito-clorato (también conocido como el dióxido de cloro), es un agente oxidante potente y es rápidamente bactericida (1). El agente ha demostrado ser no tóxico para la piel y las membranas mucosas en un modelo animal en el que las concentraciones de peróxido de cloro fueron de 8 a 16 veces más altos que los que se utilizó en esta investigación (4b). Aunque el compuesto es bactericida en un amplio rango de pH, la actividad se mejora a un pH bajo. Por otra parte, el peróxido de cloro es inestable, se inactivó lentamente en presencia de la luz. Sobre la base de los procedimientos de estabilización y de activación, el agente ha demostrado tener actividad que es igual o que excede el de la tintura de yodo (4a), un desinfectante que fue dos veces más eficaz que la povidona yodada en la reducción de la contaminación de cultivo de sangre (26 ). En este estudio, hemos encontrado una tasa de contaminación reducida con peróxido de cloro (1,3%) en comparación con los que, con povidona yodada (2,3%), una diferencia que se acercaron, pero que no alcanzó significación estadística (PAG = 0,065). Sin embargo, una desventaja significativa de peróxido de cloro es la ausencia de una preparación comercial similar a la de alcohol de isopropilo, yoduro de povidona, o tintura de yodo. Los costos de preparación y control de calidad de un sistema de eliminación de gérmenes no comercial podrán superar cualquier beneficio financiero de reducción de la contaminación. Si una preparación comercial esté disponible, los méritos de peróxido de cloro investigación más a fondo.

La tasa de verdaderos contaminantes para los dos desinfectantes combinados (59 pacientes) fue del 1,8%, o 2,1%, si los 10 pacientes en la categoría indeterminada se incluyeron en la categoría de contaminación. Estas tasas fueron inferiores a los índices de contaminación previamente proyectadas, posiblemente debido al sesgo de estudio o subestimación de la bacteriemia significativa de nuestros estudios epidemiológicos publicados anteriores. Las bajas tasas de contaminación, que son consistentes con los estándares de referencia, también pueden ser atribuidos a los flebotomía, personal altamente motivados profesionales, que han operado en nuestras instituciones desde hace más de 20 años. El empleo de los equipos profesionales de recogida de sangre puede ser el aspecto más importante en la reducción de contaminantes porque los centros que utilizan una variedad de profesionales de la salud para la recogida de sangre suelen tener tasas de contaminación que superan el 6% (4. 26. 27).

modelos de clasificación de bacteriemia incluyen elementos de laboratorio (2-4. 9. 16. 22), con algunos modelos basados ​​únicamente en los datos de laboratorio (11-13. 22. 24). Aunque estos modelos pueden ser útiles para la clasificación definitiva de infecciones del torrente sanguíneo, nuestro estudio no apoyan la utilidad de un sistema basado en la información de laboratorio rápida. Los informes clínicos sobre la relevancia de los conflictos de información de laboratorio. Por ejemplo, dos criterios tradicionales de laboratorio para determinar la significación, es decir, el tiempo de positividad y la presencia de varios conjuntos de hemocultivos positivos, han sido cuestionados (9. 17. 24). Otras técnicas de laboratorio como la determinación de las especies, antibiograma o fagotipificación y perfiles moleculares pueden ayudar en la categorización adecuada, pero todos requieren tiempos de prueba extendidos. Teniendo en cuenta los procedimientos dispares descritos en estudios previos (6. 9. 11. 14. 17. 19. 21. 22. 24, 25), la controversia es inevitable. Los principales problemas de confusión incluyen conocimientos flebotomista, los volúmenes de sangre recogidas, el número de conjuntos de cultivo, los medios de cultivo utilizados, los sistemas de cultivo utilizados (manual, semiautomático, automático) y el esquema de la disponibilidad de identificación múltiple y kits. En esta investigación, el uso de análisis automatizado de hemocultivos no dio lugar a una diferencia apreciable en el tiempo de crecimiento del cultivo (mediana de los tiempos, 25 y 28 h, respectivamente, para las culturas que indica bacteriemia verdadera y culturas Cons-contaminados, respectivamente; PAG = 0,2). Se encontraron diferencias altamente significativas (PAG lt; 0,0001) para el cultivo positivo múltiples conjuntos entre los pacientes con bacteriemia verdadera y la contaminación; Sin embargo, el 12% de los pacientes en la categoría de contaminación tenía dos o más conjuntos de cultivo positivos, y el 35% de las muestras de pacientes con bacteriemia significativa, solamente un único conjunto cultivo fue positivo. El uso exclusivo de estos datos de laboratorio para las predicciones rápidas conduciría a errores de clasificación sustancial tanto de bacteriemia verdadera y pseudobacteremia.

A pesar de que nuestras instituciones no utilizan un modelo formal, estadísticamente impulsado para la clasificación de la bacteriemia, nuestra revisión retrospectiva indica una excelente concordancia entre los médicos que asisten a los colaboradores y en la categorización de los pacientes con bacteriemia o pseudobacteremia. Para los 20 pacientes con bacteriemia significativa, hubo un acuerdo completo en la clasificación; sin embargo, la terapia era a veces inadecuado. En el grupo de la contaminación (59 pacientes), los médicos registraron organismos contaminantes como probables para el 95% de los pacientes tratados. Nosotros no revisamos exhaustivamente las historias clínicas de los 10 pacientes con bacteriemia indeterminada pero señaló que el 50% de ellos no fueron tratados. Asumimos que los médicos consideran los cultivos se contaminen o se supone que los pacientes tenían insignificante bacteriemia (transitoria) que no lo hicieron terapia de mérito.

Asimismo, analizaron los datos de los 24 pacientes en el grupo de la contaminación que fueron tratados con agentes antimicrobianos. Tres pacientes fueron tratados con anti-inapropiados ECoN agentes (cefazolina e imipenem), y un paciente con una Bacilo contaminante recibió tratamiento con metronidazol. Entre los 20 pacientes con contra los contaminantes tratados con vancomicina, los aislados de 19 pacientes fueron reconocidos como no significativa en la primera nota en las cartas de los pacientes tras el regreso de los resultados de los cultivos; en el otro paciente los ECN se registró como contaminante 48 h después de la notificación de los resultados cultivo positivo. Creemos que esta discordancia en el tratamiento de contaminantes asumidos representa medicina defensiva.

En dos estudios citados con frecuencia, los costos atribuidos a la utilización injustificada de la vancomicina superaron los $ 4.000 por paciente (2), y los costos de más de $ 5,000 por paciente fueron encontrados por el uso inapropiado general de los agentes antimicrobianos en pacientes con bacteriemia (6). A pesar de que no se realizó un análisis exhaustivo de los costes, hemos examinado dos elementos (reacciones adversas a los medicamentos y la duración de la estancia) que condujeron a importantes costes excesivos en los estudios de Bates et al. (2) y Dunagan et al. (6). Nos encontramos ningún factor que sea significativo en nuestro estudio, y los costos atribuibles a la vancomicina uso indebido parecemos ser considerablemente menor en nuestra comunidad. De acuerdo con ello, calculamos los costos institucionales para la terapia de pacientes con exceso de pseudobacteremia en alrededor de $ 1.000 por paciente. Con nuestra actual tasa de contaminación, proyectamos que una reducción sustancial en la terapia innecesaria podría resultar en un ahorro de costes de hasta $ 200.000 por año.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Agradecemos a la flebotomía, la microbiología, y el personal de enfermería (oncología y los servicios de cuidados críticos) a SHMC y DMC para obtener ayuda con el estudio. Estamos en deuda con Andrew Pavia y Larry Reimer para la revisión crítica y sugirió revisiones del manuscrito.

NOTAS

    • Recibido el 26 de enero de 1998.
    • Devuelta para Modificación 12 marzo de 1998.
    • Aceptada 7 abril de 1998.
  • ↵ * Autor para correspondencia. Dirección postal: Medicina de Laboratorio, Sagrado Corazón Medical Center, 101 West Ave. Octava CORREOS. Box 2555, Spokane, WA 99220 a 2555. Teléfono: (800) 442-8535. Fax: (509) 455 a 2.052. E-mail: caspawsu.edu.

    ↵ † Antes de la terminación del manuscrito Douglas M. Campbell murió de complicaciones asociadas con una malignidad intratable. El papel de Doug en el diseño y realización del estudio era vital, y continuó trabajando en el análisis de los datos durante su enfermedad terminal. Doug se echa mucho de menos tanto como un amigo y un colega.

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