La enfermedad aterosclerótica del arco aórtico y el riesgo de ictus isquémico – NEJM, aterosclerótica

La enfermedad aterosclerótica del arco aórtico y el riesgo de ictus isquémico - NEJM, aterosclerótica

Editor's Nota: La narración y subtítulos en el vídeo están en Inglés. Para otros subtítulos en 13 idiomas, ver el video en el sitio web de la Organización Mundial de la Salud.

Pierre Amarenco, Ariel Cohen, Christophe Tzourio, Bernard Bertrand, Marc Hommel, Gerard Besson, Christophe Chauvel, Jean-Pierre Touboul, y Marie-Germaine Bousser

Fondo

La enfermedad aterosclerótica del arco aórtico se ha sospechado de ser una fuente potencial de embolias cerebrales. Hemos llevado a cabo un estudio para cuantificar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico asociado con la enfermedad aterosclerótica del arco aórtico.

métodos

El uso de la ecocardiografía transesofágica, se realizó un estudio de casos y controles prospectivo de la frecuencia y el grosor de las placas ateroscleróticas en la aorta ascendente y el arco proximal en 250 pacientes consecutivos ingresados ​​en el hospital con accidente cerebrovascular isquémico y 250 controles consecutivos, todos los mayores de 60 años .

resultados

Las placas ateroscleróticas se encontraron ≥ 4 mm de espesor en 14,4 por ciento de los pacientes, pero sólo en 2 por ciento de los controles. Después de ajustar por factores de riesgo de aterosclerosis, la razón de probabilidad de accidente cerebrovascular isquémico en los pacientes con este tipo de placas fue de 9,1 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 3,3 a la el 25,2; Plt; 0,001). Entre los 78 pacientes que tuvieron infartos cerebrales sin causa aparente, el 28,2 por ciento tenía placas ≥ 4 mm de espesor, en comparación con el 8,1 por ciento de los 172 pacientes que tuvieron infartos cuyos posibles o probables causas eran conocidos (odds ratio, 4,7; 95 por ciento intervalo de confianza, 02.02 a 10.01; Plt; 0,001). Las placas de ≥ 4 mm en el arco aórtico no se asociaron con la presencia de fibrilación auricular o estenosis de la arteria carótida interna extracraneal. Por el contrario, las placas que eran de 1 a 3,9 mm de espesor se asocian con frecuencia a la estenosis carotídea de ≥ 70 por ciento.

conclusiones

Estos resultados indican una asociación fuerte e independiente entre la enfermedad aterosclerótica del arco aórtico y el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. La asociación fue particularmente fuerte con placas gruesas. La enfermedad aterosclerótica del arco aórtico debe ser considerada como un factor de riesgo para el ictus isquémico y como una posible fuente de émbolos cerebral.

Medios de comunicación en este artículo

Figura 1 ecocardiograma transesofágico del arco aórtico obtenidos con una sonda de un solo plano (Ver Transversal).

Figura 2 transesofágica Ecocardiograma del arco aórtico obtenidos con una sonda biplano (Ver Transversal).

artículo Actividad

Hasta hace poco, la enfermedad aterosclerótica del arco aórtico no se consideraba como una fuente de embolias cerebrales 1. Hemos informado sobre la base de los estudios de autopsia que la presencia de placas ulceradas en la aorta es un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular isquémico, particularmente en pacientes con trazos de causa desconocida, y que las placas ulceradas se encuentran predominantemente en pacientes que tienen 60 años de edad o más 2. el advenimiento de la ecocardiografía transesofágica ha hecho posible la detección de placas ateroscleróticas que sobresale en el arco aórtico y aorta descendente 3,4. A pesar de una relación causal entre las placas pediculados y de gran movilidad y las embolias cerebrales parece probable, se han reportado estudios sólo 5 retrospectivas de esta asociación 6,7. Uno de estos estudios encontraron un aumento de tres veces en el riesgo de embolia en pacientes con placas que sobresalen 7. Sin embargo, dado que estas series se incluyó a pacientes seleccionados referidos para ecocardiografía para detectar las fuentes de los émbolos, que pueden haber sido parciales. En particular, la enfermedad aterosclerótica de la aorta torácica puede ser simplemente un marcador de enfermedad aterosclerótica en general y 8 para la causa real de la carrera 9. Los objetivos de nuestro estudio fueron determinar con ecocardiografía transesofágica en la frecuencia de las placas en el arco aórtico en forma consecutiva admitido pacientes con infartos cerebrales, en comparación con la frecuencia en los controles, y para evaluar la importancia clínica de estas placas como posibles fuentes de embolia cerebral.

métodos

Este fue un estudio de casos y controles prospectivo de pacientes consecutivos ingresados ​​con ictus isquémico y controles admitidos consecutivamente.

Pacientes y controles

Todos los pacientes mayores de 60 años con infartos cerebrales que fueron hospitalizados entre septiembre de 1991 y octubre de 1993, fue inscribieron en el estudio. Se observaron los siguientes factores de riesgo: hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus, un alto índice de masa corporal, un infarto de miocardio previo, enfermedad vascular periférica, y conocido fibrilación auricular o fibrilación auricular registrado dentro de los ocho días siguientes a la detección del cerebro infarto. Los pacientes fueron sometidos a un estudio diagnóstico que incluyó tomografía computarizada de imágenes craneal (TC) o resonancia magnética (IRM) del cerebro (o ambos), la ecografía de la carótida interna y las arterias vertebrales (de acuerdo con un protocolo estándar), el examen Doppler transcraneal , estudios electrocardiográficos de 12 derivaciones, y estudios ecocardiográficos transesofágica, incluyendo una evaluación de la aorta torácica dentro de los 15 días después del inicio de la carrera.

Un total de 263 pacientes fueron incluidos en el estudio. Los pacientes con alteración de la conciencia durante más de 15 días fueron excluidos, así como los pacientes con insuficiencia respiratoria y aquellos en los que la introducción de la sonda ecocardiográfico fue técnicamente imposible. Después de estas exclusiones, había 250 pacientes en el grupo de estudio.

El grupo control consistió en 250 pacientes de forma consecutiva en más de 60 años de edad sin antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico que fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica para la evaluación de las condiciones cardiacas tales como mitral o valvulopatía aórtica, posibles alteraciones de una válvula protésica, infarto de miocardio, fibrilación auricular, o sospecha de endocarditis. Los pacientes con enfermedades de la aorta, como la disección o aneurisma sacular, fueron excluidos. Los factores de riesgo se observaron en el momento del examen.

Transesofágica evaluación ecocardiográfica de la aorta

Se midió el espesor de la capas íntima y media de la pared del fondo durante la sístole en un marco de congelación, como se describe anteriormente 10-12. espesor de la pared se midió en la aorta descendente, arco distal, arco proximal y la aorta ascendente, con el mayor medida a todos los niveles (Figura 1 Figura 1 transesofágica Ecocardiograma del arco aórtico obtenidos con una sonda de un solo plano (Transversal Vista). y Figura 2 Figura 2 transesofágica Ecocardiograma del arco aórtico obtenidos con una sonda biplano (Ver transversal).). Puesto que la parte ascendente de la aorta y el arco proximal son tanto más probabilidades de ser fuentes de embolia cerebral que las otras regiones, decidimos agrupar los estudios de lesiones localizadas en estas dos partes de la aorta torácica.

Análisis estadístico

resultados

Los casos de pacientes eran mayores y tenían frecuencias más altas de hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo y diabetes que los controles (Tabla 1 Tabla 1 Base-Line Características de los Casos de pacientes y controles.). Las frecuencias de la fibrilación auricular y la enfermedad vascular periférica no difirieron significativamente entre los dos grupos. La frecuencia de las enfermedades de las arterias coronarias o válvulas fue mayor en el grupo de control que en el grupo de infarto. Tabla 2 Tabla 2 Riesgo de infarto cerebral en función del espesor de las placas ateroscleróticas en la aorta ascendente o proximal del arco. muestra la frecuencia de placas en la aorta ascendente y el cayado proximal en pacientes y controles, de acuerdo con el espesor de la placa. Se calculó el riesgo de infarto cerebral para cada categoría de grosor de la placa con respecto al riesgo con un espesor de referencia de lt; 1 mm, que se asignó un odds ratio de 1 (Tabla 2). Desde un análisis univariado mostró un aumento brusco de la odds ratio para el accidente cerebrovascular cuando las placas eran de 4 mm o más grueso odds ratio (crudo, ≤ 4.2 para placas lt; 4 mm y 13,8 para aquellos ≥ 4 mm), se realizó un análisis adicional con este punto de corte.

Las placas con un espesor de 1 a 3,9 mm

Los pacientes con placas de la aorta que eran de 1 a 3,9 mm de espesor diferían de aquellos con placas bajo 1 mm de espesor sólo con respecto a la frecuencia de la hipercolesterolemia, que fue mayor en aquellos con placas más gruesas. Encontramos placas 1 a 3,9 mm de espesor en la aorta ascendente o arco proximal en 46 por ciento de los pacientes con infartos cerebrales y en 22 por ciento de los controles. El odds ratio crudo fue de 3,9 (Tabla 3 Tabla 3 El riesgo de infarto cerebral en función del espesor de las placas en la aorta torácica.), Y la razón de probabilidad ajustada fue de 4,4 (PLT; 0,001).

Entre los pacientes de casos, las placas que fueron de 1 a 3,9 mm de espesor se asociaron con la presencia de estenosis carotídea (Tabla 4 Tabla 4 Relación entre el grosor de las placas en la aorta ascendente o proximal del arco y el grado de estenosis carotídea en los 250 pacientes con cerebro Los infartos.). se detectaron Tales placas en 40 por ciento de los pacientes sin estenosis de la carótida, en 49 por ciento de las personas con lt; 70 por ciento estenosis carotídea, y en el 61 por ciento de aquellos con ≥ 70 por ciento estenosis carotídea (P = 0,03).

Las placas con un espesor de 4 mm o más

Las placas ≥ 4 mm de espesor se encuentran en la parte proximal de la aorta en 41 sujetos: en la aorta ascendente en 2, en el arco proximal en 38, y en tanto en 1. En comparación con los pacientes cuyas placas fueron menos gruesa, estas los pacientes tenían una mayor frecuencia de hipercolesterolemia y el tabaquismo y una menor frecuencia de la fibrilación auricular. El espesor medio de las lesiones que sobresalen era 5,8 mm, con un rango de 4 a 13,2 mm. Las placas ≥ 4 mm de espesor se han encontrado en el arco distal en 64 pacientes y en la aorta descendente en 113. El índice kappa para el acuerdo entre observadores en la presencia de placas ≥ 4 mm de espesor varió de 0,85 para aquellos en el arco distal a 0,95 para los de la aorta ascendente y el arco proximal.

Encontramos placas de ≥ 4 mm en la aorta ascendente o arco proximal en 14,4 por ciento de los pacientes con infartos cerebrales y en 2 por ciento de los controles (PLT; 0,001) (Tabla 2). Después de ajustar por factores de riesgo de aterosclerosis, la razón de probabilidad de accidente cerebrovascular fue de 9,1 (Tabla 2). Las placas de ≥ 4 mm fueron encontrados en el arco distal o la aorta descendente con mayor frecuencia en los pacientes que en los controles, pero para placas en la aorta descendente, la diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 3).

Entre los pacientes de casos, las placas de ≥ 4 mm en la aorta ascendente o el arco proximal se detectaron con igual frecuencia en pacientes con ≥ 70 por ciento de estenosis de la arteria carótida interna (15 por ciento de los 33 pacientes) y en pacientes con lt; 70 por ciento la estenosis carotídea (15 por ciento de los 93 pacientes) o sin estenosis (14 por ciento de los 124 pacientes, p = 0,9) (Tabla 4). placas aórticas fueron detectados con menor frecuencia en los pacientes con fibrilación auricular (7,9 por ciento de los 76 pacientes) que en aquellos sin fibrilación auricular (17,3 por ciento de los 174 pacientes).

Entre los pacientes de casos, se encontraron placas de ≥ 4 mm en la aorta ascendente o el arco proximal en un 5,5 por ciento de los pacientes con otra posible causa de accidente cerebrovascular isquémico, en el 9 por ciento de los pacientes con infartos lacunares, en el 11,5 por ciento de los que tienen otra posible causa del accidente cerebrovascular, y en el 28 por ciento de los que no tienen otras lesiones detectables (PLT; 0,001) (Tabla 5 Tabla 5 Frecuencia de las placas de mayor o igual a 4 mm en la aorta ascendente o proximal del arco en los 250 pacientes con ictus isquémico , de acuerdo con la causa del accidente cerebrovascular.). Después del ajuste de las covariables, el riesgo asociado a una placa de ≥ 4 mm fue de 4,7 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 02.02 a 10.01) para los pacientes que no tenían otras lesiones detectables como posibles causas de los accidentes cerebrovasculares, en comparación con los que tenían otra probable o causas o infartos lacunares posible.

Entre los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos y placas de ≥ 4 mm en la aorta ascendente o el arco proximal, los infartos cerebrales implicadas en el hemisferio derecho (en 15 pacientes) casi con tanta frecuencia como la izquierda (14); en 7 pacientes los infartos estaban en la circulación posterior. Los infartos son más frecuentes cortical (en 25 pacientes) de profundidad (en 11). Un componente móvil estaba presente en las placas de la aorta en 6 de los 78 pacientes sin lesiones detectables y en 1 (presumiblemente con un infarto lacunar) de los otros 172 pacientes (PLT; 0,001).

Discusión

La enfermedad aterosclerótica del arco aórtico ha sido considerado como un posible pero poco frecuente causa de eventos embólicos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, los procedimientos de cateterismo, o terapia anticoagulante 1,14-34. En un estudio anterior de la autopsia, se encontró que las placas ulceradas en el arco aórtico pueden haber jugado un papel en la causa de un infarto cerebral, especialmente en pacientes con infarto cerebral de causa conocida 2. La presencia de trombos superpuestos no pudo ser evaluada en el estudio de autopsia 2. es importante confirmar estos resultados en pacientes vivos, y varios estudios han demostrado que la ecocardiografía transesofágica es un método fiable de visualizar el arco aórtico, que sobresale placas y trombos 3,5,35,36.

Debido a la interposición del bronquio izquierdo, hay una región ciega en la parte superior de la aorta ascendente, sin tener en cuenta el tipo de sonda ecocardiográfico utilizado. Es posible que hayamos perdido algunas lesiones en esta región, pero dado que los pacientes y los controles se les realizó el mismo tipo de examen, es probable que la subestimación fue similar en los dos grupos. Para lesiones localizadas en los extremos proximal y la parte distal del arco, había un muy alto grado de acuerdo en la detección de placas ≥ 4 mm de espesor (índice kappa, 0,95). Esta distinción entre los lugares distal y proximal es importante, porque las lesiones se encuentran con mayor frecuencia en la parte distal del arco (distal al ostium de la arteria subclavia izquierda) que en la parte proximal del arco, y las lesiones en el distal una parte del arco eran menos propensos a dar lugar a una embolia cerebral.

Aunque hemos encontrado que las placas en la aorta ascendente y el arco proximal se asociaron con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, este hallazgo no establece una relación de causalidad. De hecho, las placas que eran de 1 a 3,9 mm de espesor se asocian con frecuencia a la estenosis carotídea, que puede haber sido la fuente real de la embolia cerebral. Sin embargo, con placas de ≥ 4 mm, una relación causal es bastante probable por varias razones. En primer lugar, uno de los hallazgos sorprendentes de este estudio es que el riesgo de accidente cerebrovascular aumentó bruscamente desde menos de 5 a más de 13 años cuando el espesor de las placas fue ≥ 4 mm (Tabla 2). Se observó que este gran aumento en el riesgo tanto en las lesiones de ≥ 4 mm en la aorta ascendente o el arco proximal, no para los que están en el arco distal o la aorta descendente. En segundo lugar, el elevado aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico asociado con placas de ≥ 4 mm en el arco proximal fue independiente de la presencia de los dos principales factores de riesgo para el accidente cerebrovascular en los ancianos: la estenosis carotídea y la fibrilación auricular. Se encontró que la frecuencia de las placas de ≥ 4 mm en el arco proximal no fue diferente según el grado de estenosis carotídea y que la frecuencia de este tipo de placas fue menor en los pacientes con fibrilación auricular que en aquellos sin auricular. En tercer lugar, las placas de ≥ 4 mm en el arco proximal también se asociaron con un aumento brusco en el riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes que tenían accidentes cerebrovasculares isquémicos sin otra causa aparente. Además, la presencia de un componente móvil de la placa se asoció con una razón de riesgo de 14 entre los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos de causa desconocida. Esta diferencia clara en el riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes con placas lt; 4 mm de espesor y los que tienen placas ≥ 4 mm de espesor puede estar relacionado con la composición de las lesiones más grandes en el arco aórtico. Las lesiones ≥ 4 mm de espesor puede contener material trombótico superpuesta sobre las placas, como se muestra durante la cirugía 38. La presencia de un trombo también puede explicar el componente móvil más frecuentes.

El aumento sustancial en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en asociación con placas ≥ 4 mm de espesor en el arco aórtico sugiere que estas lesiones deben ser investigadas como factor de riesgo para el ictus isquémico, particularmente en el caso de un golpe con ningún otro probable o posible porque. El tratamiento adecuado de estas lesiones sigue siendo incierto. La trombolisis y la extirpación quirúrgica Ocasionalmente se han registrado para tener éxito en pacientes con trombos pedunculado y móvil en el arco aórtico 38,39. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos para determinar la historia natural de estas placas y para evaluar la eficacia de varios regímenes de tratamiento.

Estamos en deuda con el Dr. Annick Alperovitch para la crítica constructiva de este artículo.

fuente de información

Desde los Servicios de Neurologie (P. A. P.-J.T. M.-G.B.) y Cardiologie (A. C. C. C.), el Hospital Saint-Antoine, Université Pierre et Marie Curie, París; INSERM, Unite 360, Recherches et Epidemiologiques en Neurologie Psychopathologie, Villejuif, Francia (C. T.); y las Clínicas Neurologique (M. H. G.B.) y Cardiologique (B. B.), Centro Hospitalario Universitario de Grenoble, Grenoble, Francia.

solicitudes de reimpresión al Dr. Amarenco en el Servicio de Neurologie, Hospital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12, Francia.

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