Las lecciones aprendidas de neumonía bilateral una presentación inusual, el pronóstico neumonía bilateral.

Las lecciones aprendidas de neumonía bilateral una presentación inusual, el pronóstico neumonía bilateral.

La experiencia de un médico de cabecera con un caso de envenenamiento por mercurio ilustra la importancia de la erradicación de la palabra “asumir” del vocabulario del médico.

presentación inicial
Al entrar en la sala de reconocimiento me detuvo en seco. El paciente, de 43 años de edad, montador de tuberías, se dejó caer en una silla in extremis. Su queja principal era sencillo: “Me siento muy mal!” Estaba pálido, disnea, tos, y tenía rigores persistentes. Hubo cianosis cuestionable de los labios y las manos. Él tenía una taquicardia de 120, con hipotensión 100/60 de la presión arterial, y una temperatura de 39 ° C.

Mi preocupación inicial no fue el diagnóstico o tratamiento, sino más bien la forma de garantizar la transferencia urgente del hombre al servicio de urgencias del Hospital Royal Columbian antes de sufrir una parada cardiorrespiratoria en mi oficina. Me informó que él había conducido su vehículo a la oficina, pero había tenido que detenerse en dos ocasiones porque estaba a punto de perder el conocimiento. Después de pedir mi MOA para hacer una llamada urgente de una ambulancia, volví a continuar mi triaje.

Historia
Pronto aprendí que el paciente había estado bien hasta 6 días antes, cuando el ex­mentado aparición de fiebre, faringitis, náuseas, dolor epigástrico y dolor de espalda. Además, tenía polidipsia y oliguria. Durante ese tiempo se había evaluado en el servicio de urgencias del Hospital General de Burnaby en dos ocasiones. El tratamiento inicial fue con azitromicina (Zithromax). Pero esto no continuó en la segunda visita, debido a la emesis recurrente.

Levoflo­xacin (Levaquin) se inició con una dosis intravenosa inicial y continuó por vía oral. El paciente indicó que se había sometido a una radiografía de tórax que era “positivo”.

Su historial médico incluye infarto de miocardio a los 32 años, la EPOC a los 40 años, y la hiperlipidemia a la edad de 43. Su historia quirúrgica incluye la amigdalectomía, la vasectomía, ya la derecha la extirpación del ganglio muñeca. Que había fumado la mitad de un paquete de cigarrillos por día desde la edad de 14. Tres meses antes había sido evaluada en el servicio de urgencias del Hospital Royal Columbian para la ideación suicida y la adicción al juego.

Otros resultados de la investigación incluyen la hemoglobina 114 con recuento normal de glóbulos blancos y diferencial con linfocitos reactivos. recuento de plaquetas inicial fue normal en 267, pero aumentó a 450. La vitamina B12 y los niveles de ferritina eran normales. Los resultados de una prueba de anticuerpos heterófilos fueron negativos. aleatoria de glucosa fue de 7,0 mmol / L con un seguimiento en ayunas a 5,5 mmol / L. Evaluación de electrolitos mostró ligeramente De­presionado de sodio de 134 y 132 mmol / L, pero un valor normal de 136 en el seguimiento. los niveles de urea y creatinina fueron normales. La proteína total era inicialmente baja a 54 g / l, con un resultado normal de 64 g / L en el momento de seguimiento. pruebas de función hepática mostraron bajos de albúmina de 26 y 29 g / L.

fosfa alcalina del paciente­tase nivel fue normal en la admisión a los 73 años, pero se elevó a 135 U / L (rango de referencia lt; 125 U / L). nivel de gamma-glutamil transferasa se elevó a 62 y 103 U / L (rango de referencia lt; 49 U / L). nivel de alanina aminotransferasa era normal en 23 y se elevó a 52 U / L (rango de referencia lt; 50 U / L), y aspartato aminotrasferase nivel fue normal en 20 y se elevó a 44 U / L (rango de referencia lt; 36 U / L).

Los niveles de bilirrubina fueron normales en dos ocasiones en 4 y 9 mol / L (rango de referencia 3 a 17 mol / L). El análisis de orina mostró trazas de proteínas, pero los hallazgos fuera de otra manera negativa. pantalla de la hepatitis era no reactivo para anti-HBs y anti-VHC. VIH y serología de la sífilis eran no reactivos. cultivo de esputo creció más de tres flora respiratorias y hemocultivo mostró ningún crecimiento después de 5 días.

Tratamiento
En el tratamiento servicio de urgencias se inició con fluidos intravenosos y levofloxacina (500 mg cada 24 horas). En el día de la admisión del paciente desarrolló una erupción macular eritematosa generalizada. Esto se consideró una erupción de drogas y el régimen de antibióticos fue cambiado de levo­Floxacin a la cefuroxima intravenosa (750 mg cada 8 horas) y claritromicina oral (500 mg dos veces al día).

La erupción se desvaneció durante varios días y la tos y emesis resuelto. El nodo axilar izquierda se convirtió en no dolorosa y la gingivitis se calmó. Durante el día 4 en el hospital el paciente estaba afebril. Fue dado de alta después de 1 semana con una receta de claritromicina (500 mg dos veces al día) durante una semana adicional.

Seguir
El paciente volvió a la oficina después de 1 semana de seguimiento. Había terminado el curso de la claritromicina. Aparte de un episodio de hemoptisis después de fumar marihuana en una fiesta que estaba asintomática. Pecho auscultación fue normal. No existe una terapia antibiótica más se le recetó. El seguimiento CBC, pruebas de función hepática, y la radiografía de tórax se dispusieron en este momento. Estos resultados todos regresaron con normalidad.

Después de esta visita me encontré en mi escritorio una carta escrita a mano marcada “. Personales y confidenciales” La experiencia del pasado me ha enseñado que tales documentos encajan en una de dos categorías: de cortesía o de litigio. Estaba equivocado. Al final del día, en la soledad de mi oficina, leí el documento de dos páginas. Las dos primeras frases me dio que pensar para la reflexión:

Sé que no era muy inteligente, pero este último año ha sido el peor de mi vida y yo sólo quería ser capaz de dar mi familia algo de vuelta después de lo que hice para ellos, como emocionalmente he podido trabajar. No sé si lo hiciera ningún daño real a mí o no, pero tengo que cruzar ese puente si llegue a él. Para terminar me gustaría disculparme por mis acciones.

“Creo que estoy seguro de infligir más daño a mí mismo, pero supongo que sólo el tiempo dirá. Una vez más, lo siento, pero yo no podía ver ninguna otra manera y sólo quiero que sepas “.

Este documento lleno de muchas piezas del rompecabezas, incluyendo la gingivitis, síntomas gastrointestinales, y posiblemente la erupción. No explicaba la anemia, linfadenopatía, o disfunción hepática.

Se recogió una muestra de orina de 24 horas y se prueba para el mercurio 1 mes luego el paciente fue ingresado en el hospital. Los resultados se presentaron 2 semanas más tarde, en 2377 nmol / L (rango de referencia lt; 50 nmol / L) -bien en el rango tóxico. Un consultor en el Centro de Control de Envenenamiento señalar que este nivel podría conducir a cambios permanentes neuropsiquiátricos y recomendó una terapia inmediata con un agente quelante, meso 2, ácido 3-dimercaptosuccinico (DMSA o succímero).

Esto requiere la presentación de una solicitud para el Programa de Acceso Especial en Ottawa. Se suministra entonces un curso de 19 días de la terapia para el paciente, que tomó 700 mg (10 mg / kg) cada 8 horas durante 5 días y 700 mg cada 12 horas durante 14 días adicionales.

Después de que el paciente ha completado el primer curso de succímero, una prueba de mercurio en orina de 24 horas de seguimiento encontró un nivel marcadamente reducido de 424 nmol / L a los 3 meses después de la admisión. Este nivel se encontraba todavía en el rango tóxico, así que después de la discusión con el veneno consultor Centro de Control de un segundo curso de la medicación era idéntica requisición­ed a los 4 meses después de la admisión.

Después de que el paciente completado este curso de succímero, una prueba de mercurio en la orina de seguimiento encontró un nivel de 56 nmol / L a los 7 meses después de la admisión. Un toxicólogo en el Centro de Control de Envenenamiento consideró que este nivel era tóxico y no se requería más de quelación. El paciente fue notificada del resultado y declaró que permaneció asintomática.

Una tomografía computarizada torácica de alta resolución no reveló evidencia de enfermedad pulmonar intersticial difusa o enfisema. Recientemente se presentaron historia clínica del paciente y los rayos X de serie en una reunión de Cirugía Torácica antes de Cristo. Durante la discusión y revisión radiológica, un des­hallazgo habitual se señaló en la vista PA pecho del día 5 (Figura 2): El ra­glóbulos diodense en la región del estómago y el ángulo hepático del colon se hicieron sentir para indicar la ingestión de metales pesados, que ilustra la resolución infinita del retrospectoscope!

Lecciones aprendidas
Hay varias lecciones que pueden extraerse de la presentación de este paciente. El diagnóstico inicial de neumonía se basa en la historia de fiebre, tos productiva y evidencia radiológica de consolidación bilateral. La última característica era inusual y sugiere la posibilidad de inmunosupresión o la aspiración subyacente.

Otras características inusuales para un diagnóstico de neumonía bacteriana o atípica incluyen la anemia leve, normal, recuento de glóbulos blancos, leve elevación de las enzimas hepáticas, profunda náuseas y vómitos, y marcaron la gingivitis. Cómo­alguna vez, fue el hallazgo inusual abdominal de rayos X en el día 5, que era la pieza que faltaba del rompecabezas y podría haber dado lugar a un diagnóstico más temprano si el paciente había sido interrogado acerca de mí pesada­Tal exposición.

Esta supervisión, junto con un resultado de laboratorio retraso, dio lugar a un retraso de 1 mes en la iniciación de la terapia de quelación. A pesar de esto, el paciente ap­las peras de haber sobrevivido sin ningún tipo de secuelas a largo plazo.

Hasta este encuentro era ingenua sobre el potencial destructivo de la adicción al juego. batalla de 5 años de este hombre llevó a la pérdida de su casa y la coacción financiera para su familia. Es difícil imaginar la desesperación que le llevó a calentar una libra de mercurio elemental con un soplete de propano bajo el capó estufa en la cocina con el fin de crear vapores tóxicos que podrían acortar su vida y por lo tanto facilitar el acceso a los fondos RRSP Locked-in.

El costo resultante para el sistema de salud no era insignificante, teniendo en cuenta de 1 semana de la atención hospitalaria, la terapia ambulatoria, y la inspección del medio ambiente. Mi experiencia con este paciente ha aumentado mi comprensión de la oposición al legalizado el juego en nuestra provincia. No hay duda de que él representa la punta del iceberg en mi práctica.

Este hombre requerirá un seguimiento minucioso para renal, pulmonar y neuro­complicaciones psiquiátricas. Cinco años después de la presentación que sigue siendo así, continúa trabajando en su oficio, y con el apoyo de su familia, es mantener el mono enjaulado juegos de azar, así como sea posible.

Desde la presentación de este hombre que he asumido el reto como instructor clínico médico de cabecera para los estudiantes de medicina de primer y segundo año. Yo uso esta viñeta para ilustrar la importancia de considerar un diagnóstico diferencial, utilizando todos los recursos disponibles, y la erradicación de la palabra “asumir” de nuestro vocabulario.
Afortunadamente mi lista de excepciones práctica personal todavía se mantiene en dos.

Reconocimiento
Mike mediodía, los servicios de medios tecnólogo, Fraser Salud.

1. Glezos JD, Albrecht JE, Gair RD. Neumonitis después de la inhalación de vapores de mercurio. Puede Respir J 2006; 13: 150-152.
2. Sue Y-J. Mercurio. En: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al. (eds). Urgencias toxicológicas de Goldfrank. 7ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2002: 1239-48.

El Dr. Albrecht es un médico de familia en New Westminster y miembro activo del Departamento de Medicina General del Hospital Royal Columbian.

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