Mejor evidencia sobre la detección del cáncer de pulmón – NEJM, Mets de pulmón de cáncer de mama.

Mejor evidencia sobre la detección del cáncer de pulmón - NEJM, Mets de pulmón de cáncer de mama.

Los participantes elegibles tenían entre 55 y 74 años de edad y tenía un historial de tabaquismo importante. Fueron evaluados una vez al año durante 3 años y luego fueron seguidos durante 3,5 años sin cribado. En cada ronda de selección, resultados indicativos de cáncer de pulmón fueron casi tres veces más común en los participantes asignados a una dosis baja de CT como en los asignados a la radiografía, pero sólo 2-7% de estos resultados sospechosos resultó ser cáncer de pulmón. procedimientos diagnósticos invasivos fueron pocas, lo que sugiere que la TC de diagnóstico y la comparación con imágenes previas por lo general eran suficientes para descartar el cáncer de pulmón en los participantes con resultados de cribado sospechosas. El diagnóstico de cáncer de pulmón después de finalizado el período de selección eran más comunes entre los participantes que habían sido asignados a cribado con la radiografía de tórax que entre los que había sido asignado a cribado con TC de baja dosis, lo que sugiere que los cánceres de radiografía perdido durante el período de selección. Los cánceres descubiertos después de una prueba de detección positiva TC de baja dosis eran más propensos a ser las primeras etapas y menos probable que sea la fase crónica que aquellos descubierto después de una radiografía de tórax. Hubo 247 muertes por cáncer de pulmón por cada 100.000 personas-años de seguimiento después de cribado con TC de baja dosis y 309 por 100.000 personas-año después de su examen con una radiografía de tórax.

La realización del estudio deja un poco de espacio para la preocupación de que las diferencias sistemáticas entre los dos grupos de estudio podrían haber afectado a los resultados (validez interna). Los grupos tenían características similares al inicio del estudio, y sólo el 3% de los participantes en el grupo de TC de baja dosis y el 4% en el grupo de la radiografía se perdieron durante el seguimiento. Sin embargo, había dos diferencias sistemáticas en la adhesión al protocolo de estudio. En primer lugar, como se muestra en la Figura 1 del artículo, aunque la adhesión a cada proyección fue de 90% o mayor en cada grupo, que fue de 3 puntos porcentuales más baja para la segunda y tercera proyecciones de radiografía que para los exámenes de TC de baja dosis correspondientes. Debido a que más participantes en el grupo de radiografía dejado de tomar una o dos proyecciones, el grupo tuvo la radiografía más tiempo en el cual un cáncer de pulmón podría hacer metástasis antes de que fuera detectada. En segundo lugar, los participantes en el grupo de TC de baja dosis eran mucho menos propensos que los del grupo de la radiografía para tener un estudio diagnóstico después de un resultado positivo en la segunda y tercera ronda de selección (Tabla 3 del artículo), que podría haber dado lugar a un menor número de diagnósticos relacionados con el cribado de cáncer de pulmón en estadio temprano después de TC de baja dosis. El efecto potencial de estas dos diferencias en la realización del estudio parece ser demasiado pequeño para anular el gran efecto del cribado CT de dosis baja en la mortalidad del cáncer de pulmón.

La incidencia de cáncer de pulmón fue similar en los tres exámenes de TC de baja dosis (Tabla 3 del artículo), lo que implica que un resultado negativo de la prueba CT de baja dosis no reduce sustancialmente la probabilidad de que la siguiente ronda podría detectar el cáncer. El cáncer de pulmón también fue diagnosticado con frecuencia durante los 3 años de seguimiento después de la tercera prueba CT de baja dosis. Al parecer, cada año, hay muchos tipos de cáncer de pulmón que primero se hacen detectables ese año. Esta observación, junto con los resultados del NLST en general, sugiere que seguimos seleccionando individuos de alto riesgo cada año proporcionará un beneficio neto, al menos hasta que las muertes por enfermedades crónicas coexistentes limitan las ganancias en la esperanza de vida a partir del examen.

Los resultados muestran que NLST tres rondas anuales de detección TC de baja dosis reducen la mortalidad por cáncer de pulmón, y que la tasa de mortalidad asociada a los procedimientos de diagnóstico es baja. ¿Cómo deben los políticos (los responsables de las pautas de detección, medidas prácticas, y la cobertura de los seguros) responder a este importante resultado? Según los autores, 7 millones de adultos estadounidenses cumplen con los criterios de inclusión para el NLST, 1 y se estima que 94 millones de estadounidenses adultos son fumadores actuales o anteriores. Con cualquiera de población objetivo, un programa nacional de detección de la TC de baja dosis anual sería muy caro, por lo que estoy de acuerdo con los autores en que los responsables políticos deben esperar para obtener más información antes de aprobar los programas de cribado de cáncer de pulmón.

Los políticos deberían esperar a que los análisis de costo-efectividad de los datos del NLST, más seguimiento de datos para determinar la cantidad de exceso de diagnóstico en el NLST, y, tal vez, la identificación de marcadores biológicos de los cánceres que no progresan. 4,5 Modelado debería proporcionar estimaciones de los efectos de los períodos de prueba anual más largos y el efecto de una mejor adherencia a la detección y evaluación de diagnóstico. Las revisiones sistemáticas que incluyen otras, ensayos de cribado de cáncer de pulmón más pequeños proporcionarán una visión general de todo el cuerpo de la evidencia. Por último, puede ser posible definir subgrupos de fumadores que se encuentran en mayor o menor riesgo de cáncer de pulmón y adaptar la estrategia de cribado en consecuencia.

Los pacientes individuales con alto riesgo de cáncer de pulmón que buscan la detección TC de baja dosis y sus médicos de atención primaria deben informarse plenamente, y los fumadores actuales también deberían recibir asistencia redoblada en sus intentos de dejar de fumar. Ellos deben saber el número de pacientes necesarios a la pantalla para evitar una muerte de cáncer de pulmón, la limitada cantidad de información que puede obtenerse de una prueba de detección, el potencial de sobrediagnóstico y otros daños, y la reducción en el riesgo de cáncer de pulmón después dejar de fumar. Los investigadores del NLST informe recientemente probados beneficios para equilibrar contra daños y costes, por lo que los médicos y los pacientes pueden ahora tener una información mucho mejor que antes, en la que basar sus discusiones sobre la detección del cáncer de pulmón.

Los resultados del NLST respecto a la mortalidad del cáncer de pulmón señalan el comienzo del fin de una era de la investigación sobre el cribado del cáncer de pulmón y el comienzo de otra. La atención se desplazará a informar las decisiones centradas en el paciente y políticas difíciles que están por venir.

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