Sangrado 3 semanas después de la histeroscopia

Sangrado 3 semanas después de la histeroscopia

Mary Ann E. Zagaria, Farmacia, MS, RPh, CGP
Consultor Senior Care Farmacéutico y Presidente de MZ Associates, Inc.
Norwich, Nueva York

A unque sangrado relativamente común, vaginal se considera anormal cuando se informó en una mujer que ha pasado el inicio de la menopausia. 1 En aproximadamente el 20% a 30% de los casos de sangrado vaginal posmenopáusica, la causa puede atribuirse a cáncer endometrial o hiperplasia endometrial atípica. 2 Otras causas incluyen el estrógeno o la terapia de progesterona (es decir, la terapia de reemplazo hormonal [HRT]) y atrofia genital debido a los niveles bajos de estrógeno. 2 La edad y el estado menstrual influye en la causa del sangrado vaginal anormal; en las mujeres posmenopáusicas, trastornos estructurales son causas subyacentes comunes (TABLA 1 ). 3 Aunque el sangrado vaginal después de la menopausia sigue siendo un síntoma cardinal de cáncer de endometrio, informes de casos han demostrado que puede ser un signo de presentación inusual de otras enfermedades, así, como el linfoma no Hodgkin y el adenocarcinoma de páncreas. 4,5

Independientemente de la causa, sangrado excesivo o prolongado puede provocar anemia por deficiencia de hierro, una condición que puede ser especialmente problemático en las personas mayores. 2,3 farmacéuticos deben referir para evaluación, cualquier mujer mayor de 50 años que está experimentando sangrado vaginal durante más de seis meses después de su último ciclo menstrual normal. 3 Un estudio reciente de los Países Bajos observó la relación entre la edad, el tiempo desde la menopausia y cáncer de endometrio en mujeres con sangrado posmenopáusico. 6 Los investigadores informaron el riesgo de (pre) neoplasia del endometrio es baja en las mujeres menores de 50 años, aumenta considerablemente hasta los 55 años, y luego se eleva sólo ligeramente con el aumento de más edad. 6 Cuando se produce sangrado vaginal inexplicable, neoplasias, se deben descartarse; sangrado vaginal después de la menopausia persistente debe ser investigado de manera agresiva. 2,7

Las causas poco frecuentes de sangrado vaginal anormal
informes de casos internacionales han abordado raros casos de enfermedades que se presentan con un modo inusual de presentación – sangrado vaginal después de la menopausia como el síntoma de presentación. Mientras que el cáncer vaginal primario constituye sólo 1% a 2% de todas las neoplasias malignas genitales femeninos, la enfermedad metastásica de la vagina de otros órganos de la pelvis o el colon es más común. 5 Aunque se ha informado de sangrado poco frecuente, sintomática vaginal en mujeres posmenopáusicas debido a adenocarcinoma de páncreas metástasis exclusivamente a la vagina. 5 En otro caso, una mujer de 60 años de edad se presentó principalmente con sangrado después de la menopausia, que se consideró indicativo de endometrio o carcinoma de cuello uterino. 4 En un principio, con las pruebas de diagnóstico convencional, ella se encontró que tenía fibrosis vaginal y sólo el tejido inflamatorio. 4 La investigación adicional a través de inmunohistoquímica, sin embargo, reveló linfoma no Hodgkin (por lo general se presentan con adenopatía-linfático, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso) con afectación genital. 4

Mientras que muy pocos informes han descrito la tuberculosis (TB) en el tracto genital de la mujer, un caso de TB imitando carcinoma de cuello uterino también se ha documentado. 8 Una mujer de 67 años presenta con secreción vaginal, molestias abdominales, y una masa pélvica. 8 Los investigadores señalan que la tuberculosis se asocia con un alto grado de inflamación, que posiblemente aparece como un tumor maligno en un examen ginecológico o la imagen de diagnóstico. 8 Además, estos investigadores han señalado que a pesar de la rara incidencia de la tuberculosis cervical, que debe corregirse en el diagnóstico diferencial en caso de sospecha de carcinoma de cuello uterino. 8

Aunque el endometrio postmenopáusico atrófica se cree que mal bacilos tubérculo apoyo, probablemente debido a la disminución de la vascularización de los tejidos, se ha informado de un caso de carcinoma de células escamosas del cuello uterino coexistente con TB endometrial presentar sangrado como posmenopáusica. 9,10 Rajaram et al concluyó que la tuberculosis que complica un caso de puede ocurrir en regiones con una alta prevalencia de la enfermedad enfermedad maligna; dado el resurgimiento de la tuberculosis en todo el mundo, esta asociación no puede ser tan raro. 9,11

Historia y Evaluación
Una historia clínica detallada debe identificar la terapia con medicamentos (por ejemplo, estrógenos), pasado y presente la morbilidad, y las condiciones ginecológicas anteriores. 2 La evaluación física debe descartar un traumatismo, sangrado de los sitios atróficas, y los tumores (por ejemplo, de cuello uterino, vagina, vulva) logrado a través de un examen pélvico incluyendo una prueba de Papanicolaou. 2 Las pruebas de diagnóstico puede incluir biopsia endometrial, dilatación y curetaje (D&C), y la ecografía transvaginal. 2 Si el sangrado es inusualmente fuerte, ha durado varios días, o si los síntomas de la anemia o la hipovolemia están presentes, un hemograma completo se solicita para medir la hemoglobina y el hematocrito. 3

El sangrado anormal debido a la atrofia genital: Aproximadamente el 50% de las mujeres posmenopáusicas experimentan síntomas de atrofia urogenital secundaria a la deficiencia de estrógenos. 12 El sangrado vaginal en las mujeres que no tienen cáncer y no están tomando estrógenos con frecuencia se trata inicialmente con estrógenos para descartar hemorragia secundaria a la atrofia genital. 2 Típicamente, la atrofia vulvovaginal se puede definir como uno o más de los siguientes: vaginal sequedad, picor, irritación; dolor al orinar; sangrado en el coito; o dolor en el coito (dispareunia). 13 síntomas asociados del tracto urinario inferior incluyen urgencia y frecuencia urinaria, uretritis e infecciones recurrentes del tracto urinario. 12 La terapia de estrógeno local o sistémica proporciona alivio de los síntomas de sequedad vaginal significativa secundaria a la atrofia vaginal para la mayoría de las mujeres. 12 Un estudio poblacional grande reciente proporciona evidencia de una asociación entre la atrofia vulvovaginal y la disfunción sexual femenina en general y sus subtipos (es decir, deseo dificultad, dificultad para la excitación, el orgasmo y la dificultad). 13 Los investigadores Levine et al llegaron a la conclusión de que las terapias con el objetivo de disminuir los síntomas de una condición potencialmente puede aliviar los síntomas de la otra. 13

estrógeno tópica en la forma de crema vaginal (1 a 3 veces por semana durante el mantenimiento), tableta vaginal (dos veces por semana para el mantenimiento), o anillo vaginal de estrógenos con infusión (que permanece en su lugar durante 90 días) formas de dosificación se utiliza para tratar la sequedad vaginal y dispareunia. 13,14

El uso de dosis bajas de micronizado 17 beta-estradiol por lo general no requiere el uso concomitante de tratamiento con progestágenos; Sin embargo, el uso continuo de estrógenos equinos conjugados (EEC) (por ejemplo cremas vaginales y otras formas de dosificación) que promueve la proliferación endometrial en mujeres con un útero intacto requiere la suplementación intermitente con progestágenos (por ejemplo, durante 10 días cada 12 semanas). 12 En las mujeres mayores de 75 años, los datos indican una mayor incidencia de accidente cerebrovascular y cáncer de mama invasivo con el uso de la CEE. 14 Cuidado, la dosificación individualizada, la vigilancia constante, y re-evaluación y los intentos de interrumpir o disminuir la medicación (por ejemplo, a intervalos de 3 a 6 meses) son importantes recomendaciones de dosificación desde la atrofia vaginal requiere terapia de estrógenos a largo plazo. 12,14

El sangrado anormal resultan de la terapia de estrógeno o progesterona: Para un sangrado vaginal en las mujeres que ya están recibiendo terapia de reemplazo hormonal, ajuste de la dosis puede ser necesario: puede ser necesario disminuir la dosis de progesterona o el aumento de la dosis de estrógeno. 2 Los pacientes que reciben terapia de reemplazo hormonal deben ser reevaluados en el tiempo para la terapia sigue siendo apropiada. Una historia médica completa debe incluir un intento de identificar alguna contraindicación para continuar el tratamiento HRT (por ejemplo, la historia o la tromboflebitis actual o enfermedad tromboembólica, enfermedad hepática, carcinoma de mama, dependiente de estrógenos del tumor [excepto en pacientes adecuadamente seleccionados en tratamiento para la enfermedad metastásica] ) como condición de un paciente pueden haber cambiado desde el inicio de la terapia. 14,15

Los estrógenos no deben considerarse como agentes de primera línea para la prevención de la osteoporosis debido al aumento del riesgo de cáncer de mama, enfermedades del corazón, derrame cerebral y trombosis venosa profunda. 14 El estradiol y una variedad de terapias de combinación (por ejemplo etinilestradiol con noretindrona, etinil con norgestimato), sin embargo, han sido aprobados para la prevención de la osteoporosis. 14 Junto con una ingesta adecuada de calcio en la dieta (por ejemplo, productos lácteos), aumento de la ingesta de vitamina D (por ejemplo, productos lácteos fortificados, el bacalao, el pescado graso), que soporta el peso de ejercicio (por ejemplo, caminar) como tolerado, y los suplementos de calcio, alternativas a la terapia de reemplazo hormonal (por ejemplo, bifosfonatos [alendronato, ibandronato, risedronato]; el modulador selectivo del receptor estrogénico, raloxifeno) debe ser considerado, en su caso, para la prevención de la osteoporosis. 14 Las contraindicaciones de los bifosfonatos (por ejemplo anormal peristaltismo esofágico, hipocalcemia, insuficiencia renal grave, la incapacidad de estar en pie / sentarse durante 30 minutos) y el raloxifeno (por ejemplo, activa trastorno tromboembólico y la inmovilización prolongada [por ejemplo, la recuperación postoperatoria, reposo en cama prolongado]) no se debe olvidar en la formulación de un plan de atención farmacéutica apropiada. 14

1. Beers MH, Jones TV, Berkwits M, et al, eds. El Manual Merck de Salud & Envejecimiento. Whitehouse Station, Nueva Jersey: Merck Research Laboratories; 2004: 784-785.

3. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. El Manual Merck de Diagnóstico y Terapia. ed 18a. Whitehouse Station, Nueva Jersey: Merck Research Laboratories; 2006: 2066-2069.

7. Zagaria ME. Sangrado vaginal en mujeres postmenopáusicas. Pharm EE.UU.. 2005; 30 (9): 22-26.

9. Rajaram S, Dev G, Panikar N, et al. sangrado posmenopáusico: carcinoma de células escamosas del cuello uterino con la coexistencia de la tuberculosis endometrial. Arco Gynecol Obstet. 2004; 269: 221-223.

12. Kalantaridou SN, SR Davis, Calis KA. La terapia hormonal en las mujeres. En: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Tratamiento farmacológico: un enfoque fisiopatológico. 6ª ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill, Inc; 2005: 1593-13.

15. Rawlins S, Tillmanns AK. La menopausia y la gestión actual. En: Youngkin EQ, Sawin KJ, Kissinger JF, et al, eds. Pharmacotherapeutics: Una Guía de Atención Primaria. Upper Saddle River, Nueva Jersey: Pearson Prentice Hall; 2005: 275-297.

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